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Last Updated on 2026/05/13

腦類澱粉血管病變（cerebral amyloid angiopathy, CAA）長期被視為「出血性中風的眾多原因之一」，但近十年隨著抗類澱粉療法（ATT，anti-amyloid
therapy）進入臨床、影像診斷準則（Boston criteria v2.0）更新，CAA 的角色已經從邊緣議題回到神經科臨床的核心。它同時是：年長者腦出血最重要的原因、認知衰退的隱性貢獻者、以及 anti-Aβ 抗體治療出現
ARIA 的關鍵病理基礎。

這篇 NEJM 2026 年 5 月 7 日由 Steven M. Greenberg（CAA 領域專家，Boston criteria 主要制定者）撰寫的 review，把 CAA
的病理、流行病學、四種臨床表現、診斷、治療兩難，以及與 ARIA 的關係，整理成一份完整的臨床地圖。

重要提問

Q1：CAA 和 Alzheimer’s disease 都是 Aβ 沉積，臨床和病理上有什麼根本差異？

Q2：為什麼 CAA 從第一個 Aβ 沉積到症狀出現，要比 AD 多花 10 到 20 年？

Q3：CAA 引起的認知衰退和 AD 的認知衰退，臨床上能不能區分？

Q4：Boston criteria v2.0 加入了非出血性 MRI marker，對診斷敏感度的提升幅度有多大？

Q5：CAA 患者合併心房顫動需要抗凝血治療時，臨床決策怎麼權衡？

Q6：CAA-related inflammation 和 anti-Aβ 抗體治療引發的 ARIA，到底是同一個東西嗎？

 

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Cerebral Amyloid Angiopathy

文獻出處

Greenberg SM. Cerebral Amyloid Angiopathy. N Engl J Med 2026;394(18):1836-1845. DOI: 10.1056/NEJMra2411298.

作者單位：Massachusetts General Hospital, Hemorrhagic Stroke Research Program, Harvard Medical School。

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病理機制與流行病學

CAA 的本質：Aβ 沉積在小血管壁，與 AD 系出同門但路徑不同

• 定義：β-amyloid（Aβ）peptide 沉積在腦小血管壁
• 與 AD 同根但分流：

CAA 的病理嚴重度分級

• 輕度：小動脈平滑肌細胞周圍少量 Aβ 沉積
• 中度：血管中層完全被 Aβ 取代
• 重度：血管壁碎裂分層，可見 vessel-within-vessel 構造
• 腦出血只發生在重度期，機制包含：
  • Aβ 沉積段被纖維蛋白與血漿成分取代
  • 血腦障壁滲漏
  • 活化的 astrocytes、血管周圍 microglia 或 macrophages 堆積

CAA-related inflammation 的病理特徵

• 血管周圍單核發炎細胞浸潤，圍繞 Aβ 陽性的血管段
• 是 CAA 第四種臨床表現的病理基礎（第五節會詳述其與 ARIA 的關係）

流行病學：CAA 與 AD 的高度共病

• 兩者在病理上「比偶然更常一起出現」
• 病理解剖的 pooled data：

• 近一半的 AD 患者同時有 CAA——這個比例在臨床上常被低估
• 共同的 risk factor：APOE ε4 等位基因的存在與劑量
• 有中重度 CAA ≠ 一定會出血：盛行率落差顯示出血只發生在 CAA 進展到嚴重期、且有額外觸發因素的那群人

自然病程：三十年的隱形進程

• 時間軸來自罕見、完全外顯的遺傳型 CAA（如 Dutch-type APP 突變）縱貫研究：

• 比 AD 多出 10–20 年的潛伏期：AD 從 Aβ biomarker 到失智約 20 年；CAA 走完整個病程需要 30–40 年
• Iatrogenic CAA 的旁證：早年因神經外科接受含 Aβ 移植組織的人，從暴露到 CAA 首次症狀的平均間隔為 36 年
• 臨床意涵：30 年的長時間窗是介入機會，但前提是要有方法在症狀前就偵測到並阻斷

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臨床表現

CAA 在臨床上有四種主要表現，可以單獨出現，也可以組合出現。

Lobar 腦出血（最具代表性的急性表現）

• 位置：以表層皮質、相鄰的軟膜下腔、皮質下白質為主
• 可累及表淺小腦皮質
• 完全不侵犯深部灰質結構（putamen、thalamus、brain stem）—— 這些是高血壓相關 arteriolosclerosis 的好發位置
• 症狀的種類與嚴重度依出血位置與體積決定，與其他原因的 lobar ICH 無系統性差異
• 臨床意涵：影像上看到深部出血幾乎可以排除 CAA；看到 lobar ICH 強烈支持 CAA 診斷

認知退化（最隱匿的慢性表現）

• 病程：數月到數年漸進惡化，可在沒有任何臨床中風事件下發生
• 主要證據：Rush Memory and Aging Study + Religious Orders Study 兩個縱貫性臨床—病理研究
  • 校正年齡、性別、教育、其他並存神經病理（AD、arteriolosclerosis、atherosclerosis）後，moderate-to-severe CAA仍與較差的認知表現和較快衰退獨立相關
  • 在病理上有 moderate-to-severe CAA 的個體中（>1/3 受檢腦），CAA 約占整體認知損失的 16%
• 可能的腦病灶機制：
  • White matter hyperintensities
  • Cerebral microinfarcts
• 受影響的認知功能：
  • 與其他血管型認知障礙類似，主要影響 processing speed 執行速度 與 executive function 執行功能
  • 但實際臨床上多認知面向（含 episodic memory）的緩慢惡化，與 AD 可能完全無法分辨

🔍 CAA 認知衰退 vs AD 認知衰退

• 臨床實務難題：同一位失智症患者的認知衰退，多少來自 AD、多少來自 CAA，目前沒有好的工具去拆解

短暫局部神經症狀（容易被誤認為 TIA）

• 臨床表現：
  • 多次短暫（通常 <30 分鐘）發作
  • 局部運動無力、感覺缺失、麻木、構音障礙或失語症
• 與 TIA 不同的關鍵兩特徵：
  • 症狀沿著相鄰身體部位逐步擴散（minutes 級別的時間尺度）
  • 在數天到數週內叢集式反覆發作，每次發作模式相似
• 影像表現：
  • CT 或 MRI 常顯示最近的 convexity subarachnoid hemorrhage 或 cortical superficial
    siderosis
  • 位置與症狀對應的皮質區域相鄰
• 機制推測：cortical spreading depolarization —— 與 migraine aura 是同一個現象
• 臨床情境：誤判為 TIA 而給抗血小板藥或抗凝血藥，會把已經高度脆弱的血管推向出血災難；正確鑑別後應依 CAA 處置

CAA-related inflammation（自體免疫性表現）

• 因與 anti-Aβ 抗體治療所引發的 ARIA 高度相似，放在第五節討論

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診斷

影像優先，組織取得不再是必要條件

• 過去 CAA 確診仰賴病理解剖
• 現在透過 MRI 特徵可在活著的病人做出 probable CAA 的診斷，敏感度與特異度均已驗證

Boston Criteria v2.0

• 年齡：≥50 歲
• 臨床表現：自發性腦出血、認知衰退、或短暫局部神經症狀
• 影像條件（擇一）：
  • 兩處以上腦葉區 (lobar) 出血病灶：ICH、microbleeds、cortical superficial siderosis（cSS）、或 convexity subarachnoidhemorrhage
  • 一處腦葉狀出血病灶 + 一項非出血性 MRI marker：
    • Severe centrum semiovale 血管周圍腔（>20 處/單側）
    • Multispot 白質高訊號（>10 處小圓形/卵形病灶於雙側皮質下白質）
• 排除條件：
  • 深部腦區（basal ganglia、thalamus、brain stem）的自發出血
  • 其他出血原因:嚴重外傷、出血性梗塞轉換、AVM、出血性腫瘤、CNS vasculitis、aneurysmal SAH

Boston v2.0 的診斷準確度（vs 病理）

• v2.0 加入非出血性 marker 的意義：
  • 提升了「還沒出血但已有認知衰退」這群病人的診斷敏感度
  • 在 ICH 出現之前，單一lobar hemorrhage 病灶加上非出血性 marker 就能診斷 probable CAA
  • 對早期介入、病人諮詢、anti-Aβ 抗體治療前的風險評估具實質意義
• Definite CAA 的診斷仍需 autopsy 顯示嚴重 CAA
• Probable CAA with supporting pathology：來自腦切片或 hematoma evacuation 標本

CSF biomarker 的角色

• CSF 中 Aβ42 與 Aβ40 同時下降是 CAA 的特徵
• 與 AD 不同：AD 患者的 CSF Aβ40 通常不下降
• 臨床鑑別 CAA 與 AD（或兩者並存的相對嚴重度）時，CSF Aβ40 是有用的參考指標

Amyloid PET 的限制

• 可偵測 CAA
• 無法區分 CAA 與 AD——兩者都會 PET 陽性
• 在臨床決策中無法單獨用來判斷一位 amyloid PET 陽性的失智症患者是 AD、CAA、或兩者並存

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治療與預後

急性處置：與一般 ICH 處置原則相同

• CAA 引起的急性腦出血在臨床處置、血腫擴大風險、手術安全性上，與其他原因的 ICH 無實質差異
• TICH-2 trial 次分析（202 例 CAA-ICH vs 1637 例非 lobar ICH）：血腫擴大風險無顯著差異
• 系統性回顧（352 例疑似 CAA-ICH 接受手術，多為 open craniotomy）：
  • 術中出血率 0.6%（2/352）
  • 術後出血率與其他 ICH 相當
• 目前 AHA/ASA 與 ESO 指引在急性處置與預後上不區分 CAA 與非 CAA 的 ICH

真正的臨床挑戰：高復發率

• CAA 相關 ICH 是復發率最高的中風亞型之一，比非 CAA 的 ICH 高約 7 倍
• 復發風險最高的族群：
  • Cortical superficial siderosis（特別是多處或瀰漫性）
  • 多次既往 ICH 病史
  • 較高的血壓
  • APOE ε4 或 ε2 等位基因（ε2 也是 risk，這點臨床上常被忽略）
• 相對低風險族群：
  • 僅有多發 lobar microbleeds、沒有大出血或 cSS
  • 5 年內復發風險約 6%

抗凝血治療的兩難（CAA + 心房顫動）

• 非瓣膜性心房顫動（NVAF）合併 CAA 是臨床常見困境
• 已完成與進行中的 RCT（PRESTIGE-AF、COCROACH meta-analysis）未給出明確答案
• 只能個別化權衡心因性中風風險 vs ICH 復發風險：

• 抗血小板的證據：RESTART trial 次分析顯示抗血小板單藥在 ICH 後（包括有 CAA 影像特徵者）並未顯著增加 ICH 復發

其他可介入的二級預防因素

• 血壓控制：
  • 目標 <130/80 mm Hg
  • PROGRESS trial 顯示降壓對 CAA 相關出血具保護作用
  • 這是 CAA 治療中少數真正臨床可介入的治療
• 酒精：避免大量飲酒（流行病學證據支持）
• Statins、SSRI：對 ICH 復發風險的證據不一致，建議個別化權衡已知效益與未證實風險
• 生活型態與飲食：目前無明確證據連結到 CAA 復發風險

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CAA-related Inflammation 與 ARIA

CAA-related inflammation：一個被低估的可治療症候群

• 本質：針對腦血管 Aβ 沉積的自體免疫反應，可能由自發性產生的 anti-Aβ autoantibodies 驅動
• 典型臨床表現（數週到數月內漸進）：
  • 頭痛
  • 癲癇發作
  • 個性改變
  • Encephalopathy（腦病變）
  • 局部神經缺損
• Probable CAA-related inflammation 的影像診斷：
  • 在 probable CAA 的影像特徵基礎上
  • MRI 顯示單一或多處 juxtacortical 白質高訊號斑塊
• 病理特徵：血管周圍單核發炎細胞浸潤，環繞 Aβ 陽性的血管段
• 治療反應：
  • 高劑量 glucocorticoid 等免疫抑制治療
  • 觀察性研究顯示可帶來臨床與影像改善
  • 可降低復發風險
• 臨床意涵：這是一個可治療的失智症或腦病變病因，錯過診斷就錯過治療機會

ARIA 與 CAA-related inflammation 高度相似

• 兩者在臨床表現、神經影像、神經病理上幾乎一模一樣
• 這篇 review 提出的核心假設：ARIA 可能就是醫源性的 CAA-related inflammation
• 支持這個假設的觀察：
  • 臨床症狀相似（頭痛、癲癇、意識改變、局部缺損）
  • 影像表現相似（FLAIR 上的 vasogenic edema、microbleeds、cortical superficial siderosis）
  • 病理發現相似（血管周圍單核細胞浸潤、anti-Aβ autoantibodies）
  • 基線有 microbleeds 或 cSS 的 AD 患者接受抗 Aβ 抗體治療時，ARIA 風險顯著升高

🔍 自發 CAA-related inflammation vs 醫源性 ARIA

對 anti-Aβ 抗體治療決策的臨床意涵

• 目前 guideline 的立場：
  • Lecanemab AUR（2023）與 donanemab AUR（2025）允許在有 ≤4 處 microbleeds 的 AD 患者使用
  • 前提：充分告知病人風險與效益
• 應特別注意的限制：
  • 任何 cortical superficial siderosis → donanemab AUR 視為禁忌
  • >4 處 microbleeds → 相對禁忌
• 更核心的臨床思維轉向：
  • 治療前 MRI 評估不只是「藥物安全性檢查」，更是評估這位 AD 患者的血管 Aβ 負荷
  • 應該用 Boston Criteria 的思維系統性檢視 CAA marker，而不只是單純計算 microbleed 數量
  • 對於同時有顯著 CAA 的 AD 患者，治療決策要把「治療 AD 的腦實質 Aβ vs 加重血管 Aβ 反應風險」這個衝突攤開來討論

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結論與未來方向

目前能做的:診斷與個別化決策

• CAA 的影像診斷可協助以下臨床決策：
  • 血壓控制目標（<130/80 mm Hg）
  • 抗血栓治療的取捨：避免 warfarin、考慮 LAA occlusion、選擇 DOAC 或抗血小板單藥
  • Anti-Aβ 抗體治療的風險評估：把 CAA marker 納入治療前評估

未來：在 30 年治療窗內阻斷進程

• CAA 的緩慢多十年進程是兩面刃：
  • 一面：疾病已悄悄進展很久才被發現
  • 另一面：理論上若及早發現有非常長的時間窗可介入
• 可能的治療策略方向：
  • 減少 Aβ 產生
  • 增強 Aβ 清除
  • 保護血管不受 Aβ 引發的破壞性重塑

進行中的關鍵臨床試驗

• NCT06393712（phase 2）：
  • 測試 C16-conjugated short interfering RNA 標靶 APP
  • 對象：症狀性散發性 CAA、Dutch-type 遺傳性 CAA（症狀前與症狀期）
  • 這是把 RNAi 技術延伸到肝外組織的第一個 CAA 試驗

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個人想法

• CAA 過去一直被當成「另一個原因的腦出血」，但這篇 review 把它放回到神經科疾病譜的中央位置。它同時是中風、失智症、與 anti-Aβ治療副作用相關的重要病理。對於同時處理這三個領域的神經科醫師，CAA 應該是臨床思考中不可或缺的一部分，而不是只在遇到腦出血時才被想起來。

• AD 患者中 47.5% 有中重度 CAA 這個數字提醒我們：臨床上看到的「典型 AD」病人，有將近一半其實是 AD + CAA 的混合型。CAA 約占整體認知損失 16%並非小數字。下次評估認知衰退病人時，MRI 上的 cortical microbleeds 和 cortical superficial siderosis應該被視為認知預後評估的一部分，而不只是出血風險的指標。

• ARIA 可能就是醫源性 CAA-related inflammation ，使用 anti-Aβ 抗體治療前，我們在評估的不只是 Alzheimer’s
  disease 本身，更是這位病人的血管 Aβ 負荷。基線 MRI 的角色因此從「藥物安全性檢查」轉變為「決定是否治療、用什麼劑量、頻率怎麼設」的重要參考。

• CAA 患者的短暫局部神經症狀容易被誤認為 TIA，這個鑑別在診間或急診是會直接影響處置的問題。一旦把它當 TIA
  給抗血小板藥（或更糟，給抗凝血藥），可能直接觸發大出血。下次遇到「30 分鐘內症狀沿身體相鄰部位擴散、最近反覆發作」的病人，腦中要立刻浮現 CAA 的可能性。

• CAA 的長發展期（30–40 年）對未來介入非常關鍵。如果 siRNA 或其他 disease-modifying治療能在症狀出現前介入，理論上可以阻止整個出血和認知衰退的串聯。這跟 AD 從 Aβ 第一次出現到失智的時間窗類似，但 CAA 多了 10–20 年，給介入的空間更大。問題是目前還沒有好的診斷工具去早期、廉價、安全地偵測誰是高風險族群，這是 CAA 領域接下來要發展的重要方向。

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重點問答

Q1：CAA 和 AD 都是 Aβ 沉積，根本差異在哪？

A：CAA 是 Aβ40 為主、沉積在腦皮質與軟膜下小動脈壁；AD 是 Aβ42 為主、沉積在腦實質形成
senile plaques。兩者共享 APOE ε4 risk，臨床上常並存（AD 患者 47.5% 並存中重度 CAA），但 CAA 主要造成出血與血管型認知衰退，AD 主要造成記憶喪失型失智。CSF biomarker 可協助區分：CAA 患者 Aβ40 與 Aβ42 同時下降，AD 患者 Aβ40 通常不下降。

Q2：為什麼 CAA 的進程比 AD 多花 10–20 年？

A：Dutch-type 遺傳性 CAA 攜帶者的縱貫資料顯示，從第一個血管 Aβ 沉積到第一次腦出血約 30–40 年；AD 從第一個 Aβ biomarker 到失智約 20年。CAA 多出來的時間反映血管壁 Aβ 沉積要進展到血管完全替換和破裂，需要漫長的重塑過程。這個長時間窗是介入的機會，但也意味著等到症狀出現時病理已經進行很久。

Q3：CAA 引起的認知衰退和 AD 的認知衰退，臨床上能不能區分？

A：典型 CAA 影響主要影響執行功能（類似血管型失智），AD 先影響 episodic memory 情節記憶。但實際上常常無法區分，CAA 可能影響多個認知面向（包括 episodic memory）的進展病程跟 AD 在症狀上可能完全一樣。MRI 上的
microbleeds、cortical superficial siderosis、white matter hyperintensity 多寡是重要的鑑別線索，但兩者常並存（47.5% AD 患者有中重度 CAA），純粹的「CAA 失智」相對少見。

Q4：Boston criteria v2.0 加入非出血性 marker，幫助有多大？

A：v2.0 診斷標準中 加入 severe centrum semiovale perivascular spaces 與 multispot 白質高訊號 兩個非出血性
marker，最大的受益族群是「以認知衰退表現、還沒出血」的病人。在 MRI和病理確認的研究中，整體 sensitivity 74.5%、specificity95%；以 ICH 表現者 sensitivity 達 90.2%，以認知衰退表現者 sensitivity 55.1%。意義在於：在 ICH 出現之前，僅憑單一葉狀出血病灶加上非出血性 marker 就能做出 probable CAA的診斷，對早期介入和病人諮詢有實質價值。

Q5：CAA 患者合併 AF 需要抗凝血治療怎麼權衡？

A：目前 RCT（PRESTIGE-AF、COCROACH）未給出明確答案，只能個別化評估：

• 僅 microbleeds、無 ICH 或 cSS → 可考慮 DOAC
• 多次既往 ICH → 左心耳封堵術（left atrial appendage occlusion, LAA occlusion）、抗血小板單藥
• 任何 CAA 患者 → 避免 warfarin（DOAC 同樣有效時）

血壓控制（<130/80）是少數真正臨床可介入的二級預防，PROGRESS trial 支持降壓對 CAA 相關出血的保護作用。

Q6：CAA-related inflammation 和 ARIA 是同一個東西嗎？

A：在臨床表現、影像、病理上高度相似。Greenberg 在這篇 review 提出 ARIA 可能就是「醫源性的 CAA-related
inflammation」這個假設。支持證據：兩者都有頭痛、癲癇、意識改變、局部缺損；影像都有 FLAIR vasogenic edema 加 microbleeds/cSS；病理都有血管周圍單核細胞浸潤和 anti-Aβ autoantibodies；基線有 CAA marker（microbleeds、cSS）的患者接受 anti-Aβ 抗體時 ARIA 風險升高。臨床意義：使用 lecanemab、donanemab 前的 MRI 評估不只是安全性檢查，更是評估這位 AD 患者血管 Aβ 負荷的關鍵，要用 Boston Criteria 的思維去看，而不只是數 microbleed 數量。

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