這個文章是阿茲海默症協會針對疑似阿茲海默症及相關疾病的診斷評估、檢測、諮詢和告知 (DETeCD-ADRD) 所制定的的臨床實務指引。這份指南的主要目的是協助所有臨床醫師，包括基層醫療的醫師，提供一個以病人為中心的評估流程，以診斷疑似阿茲海默症及相關疾病 (ADRD)。
問題一：DETeCD-ADRD診斷的三步驟為何？
最後有給神經科，精神科，老年醫學專科的流程圖
The Alzheimer’s Association clinical practice guideline for theDiagnostic Evaluation, Testing, Counseling, and Disclosure ofSuspected Alzheimer’s Disease and Related Disorders(DETeCD-ADRD): Executive summary of recommendations forspecialty care
文獻出處
背景
挑戰與目標
全球健康挑戰: 及時偵測、準確診斷、適當告知和妥善管理輕度認知障礙 (MCI) 或阿茲海默症 (AD) 或 AD 相關失智症 (ADRD) 是一項重大挑戰。
目標: 提供及時、準確、富有同理心的診斷、告知和諮詢，以確保所有潛在的醫療和心理社會問題都被考慮，並制定照顧計畫以優化患者和家人的目標、功能和生活品質。
核心要素
患者為中心的評估過程:
及時、準確、富有同理心的診斷、告知和諮詢
考慮認知功能狀態、認知行為症候群、潛在疾病和狀況
制定照顧計畫以優化目標、功能和生活品質
專科醫師和失智症專科醫師的建議
發展和採用基於證據的臨床實踐指南
整合生物標記的重要性
提供高品質的患者為中心的評估和告知過程
方法
系統性回顧 (Systematic review)：
- 工作小組採用修正後的Delphi法及臨床指引制訂流程，對7,374篇出版物進行審閱，最終133篇符合納入條件。
- 在此基礎上，專家工作小組針對如何執行以病患為中心的評估程序提出具體建議。
解釋與意義 (Interpretation)：
- 本文焦點在於介紹適用於專科臨床實務（specialty practice setting）的建議要點。
- 這些建議透過高品質、具科學依據的評估流程，聚焦於評估並診斷病患之「認知功能狀態 (Cognitive Functional Status)」、臨床「認知－行為症候群 (Cognitive-Behavioral Syndrome)」，以及最有可能造成這些症狀的腦部疾病。
DETeCD-ADRD 指南框架：三步驟診斷
三步驟診斷描述的主要構成：
- 第一步：界定認知功能狀態 (Cognitive Functional Status)
- 評估患者在日常生活及功能表現方面受到的影響程度，亦即失能或受損的整體水平。
- 第二步：界定認知行為症候群 (Cognitive–Behavioral Syndrome)
- 根據患者的臨床症狀群、表現特色或功能下降方式，推測其可能潛在的主要成因與潛在共病（包含其他狀況、疾病或影響因素）。
- 第三步：鎖定可能的腦部疾病或障礙 (brain disease or disorder)
- 醫師需進一步縮小鑑別診斷範圍，並辨別最有可能導致該認知－行為症候群的腦部疾病或障礙。
- 此時需特別注意區分阿茲海默症 (AD) 與AD相關失智症 (ADRD)，以及其他疾病（例如情緒疾患）、醫療狀況（如睡眠呼吸中止症）或藥物、副作用等，任何能導致或加重認知與行為症狀的潛在因素皆應納入考量。
多層次評估方法
- 個體化評估： 臨床醫師可根據個別患者的情況，選擇遵循結構化流程但又量身訂做的評估和檢測。
- 因應不同情境：
- 初級醫療機構： 透過七個核心要素的流程，以及第一層的評估和診斷檢測，可能相對容易地確定這三個診斷步驟。
- 次級醫療機構或失智症專科機構： 可能需要額外的諮詢 (如神經心理學評估) 以及更多層級的評估和檢測。
疑似認知障礙患者評估的7個核心要素
核心要素一：建立共同目標
- 與患者和照護者共同設定： 建立與患者和照護者對診斷過程的共同目標。
核心要素二：當前病史
- 病史詢問： 收集來自患者和照護者的當前疾病史。
核心要素三：結構化多面向系統回顧
- 認知功能，日常生活活動 (Activities of Daily Living)，行為/神經精神症狀，感覺動作功能
核心要素四：生物、心理、社會病史和風險因素
核心要素五：檢查
- 認知功能檢查，身體檢查，神經系統檢查，精神檢查
核心要素六：多層級診斷步驟和制定
- 整合資訊： 整合來自所有來源的資訊，在多層級的檢測和諮詢中，反覆修正診斷
- 步驟一：界定認知功能狀態
- 步驟二：界定認知行為症候群 (症候群診斷) (Syndromic Dx)
- 例如：主要為記憶問題 (遺忘型)、語言問題 (失語型) 等。
- 步驟三：確定可能的病因 (病因診斷) (Etiological Dx)
核心要素七：溝通
- 溝通診斷結果，制定共同的照護計劃
核心要素一：評估對象和建立共同目標
總體原則：納入患者和照護者 (Recommendation 1 – 3)
- 在大多數情況下，將患者和照護者同時納入診斷和病情告知過程至關重要。
評估對象：出現認知、行為或功能衰退症狀的患者 (Recommendation 1)
- 任何自我報告，或由其配偶、家人、其他照護者 (或臨床醫師) 報告，出現認知、行為或功能衰退症狀的中老年患者，都應接受評估，以確定他們是否可能患有阿茲海默症或阿茲海默症相關失智症。
建立夥伴關係：以患者為中心的溝通 (Recommendation 2)
- 臨床醫師應使用以患者為中心的溝通方式，與患者或患者及照護者建立夥伴關係，以：
- 建立評估過程的共同目標。
- 評估患者參與評估目標設定過程的能力 (理解和領會)。
- 臨床醫師應使用以患者為中心的溝通方式，與患者或患者及照護者建立夥伴關係，以：
評估目標：三步驟診斷框架 (Recommendation 3)
- 第一步驟：判斷認知功能狀態
- 確定患者是否存在主觀認知衰退、輕度認知障礙、輕度行為障礙或失智症 。
- 臨床醫師將關於認知、行為和日常活動功能變化的類型、軌跡和影響的可靠病史，與患者在多個領域 (注意力、記憶、語言、執行功能、視覺功能、社會情緒行為) 的認知功能測試表現相結合。
- 患者的症狀和測試表現都受到多種個體因素的影響，這些因素必須加以考慮，包括教育、職業、文化、生活狀況、家庭或其他關係動態、發展史以及醫學和精神疾病的共病情況。
- 這一步對於臨床醫師評估患者是否需要或可能需要特定支持 (包括代理決策者) 至關重要。
- 第二步驟：確定認知行為症候群
- 無論障礙的嚴重程度和影響如何 (即輕度認知障礙或失智症)，都有助於溝通患者所患障礙的具體類型。
- 雖然有些患者表現出典型的可識別的認知行為症候群之一，但其他患者可能無法如此明確地歸入這些症候群類別 。
- 在評估阿茲海默症/阿茲海默症相關失智症方面，經驗豐富的神經心理學家的評估，對於描述表現複雜的患者的認知行為症候群通常非常有價值，並且對於建議評估和管理過程的後續步驟也非常有幫助。
- 第三步驟：確定病因
- 雖然患者的認知行為症候群可以提供潛在疾病病理學的可能性估計，但對於可能主要驅動並「導致」特定症候群的神經病理學變化，始終存在鑑別診斷 。
- 各種風險和復原力因素 (Recommendation 6) 可以幫助臨床醫師思考特定疾病的可能性 (例如，阿茲海默症的強烈家族史會增加有症狀個體患阿茲海默症病理學的可能性；多種腦血管風險因素會增加血管性認知障礙的可能性)。
- 第一步驟：判斷認知功能狀態
核心要素二至五：病史、系統回顧、風險評估和檢查 (Recommendations 4 - 7)
整體架構：結構化評估方法
- 使用結構化方法獲取病史和進行系統回顧，涵蓋以下關鍵領域：
- 認知
- 日常功能
- 情緒和行為
- 感覺動作功能
- 除了患者的觀點，在大多數情況下也需從可靠的知情者那裡獲得補充資訊。
- 臨床醫師應執行認知狀態檢查，以評估認知、情緒和行為，並進行以失智症為重點的神經系統檢查，盡可能使用經驗證的工具。
- 使用結構化方法獲取病史和進行系統回顧，涵蓋以下關鍵領域：
- 風險評估：多重病理因素的考量
- 大多數 80 歲以上患有認知障礙的個體，體內存在不止一種類型的腦部病理變化。
- 患有阿茲海默症神經病理學變化的老年人通常伴隨有與血管疾病相關的病變，包括大面積腦梗塞、小面積腦梗塞、動脈粥狀硬化、小動脈硬化、腦類澱粉血管病變，以及其他神經退化性疾病 (例如：路易氏體失智症、TDP-43 蛋白病變、海馬硬化症、嗜銀顆粒病)。
- 許多患有認知障礙的老年人還有其他潛在的促成病症 (例如：阻塞型睡眠呼吸中止症、使用影響認知功能的藥物、過量飲酒)，這些病症會加重認知或行為症狀。
- 始終牢記要考慮原發性精神疾病的潛在影響，並認識到可能難以將其與新發的神經退化性疾病的症狀區分開來 。
- 混合病因失智症患者更有可能出現非典型或非遺忘性症狀，識別這些因素也可能為降低風險和優化照護提供機會，特別是當存在心臟、腦血管、睡眠、藥物/補充劑或酒精/物質相關的風險因素時。
核心要素六：反覆修正的診斷描述與多層級檢測
- 目標：
- 臨床醫師可整合病患風險概況、症狀史及各項檢查結果，先行判定病患的認知功能狀態，以及初步的認知—行為症候群診斷。
- 臨床醫師也可藉此判斷是否需要其他專業諮詢（例如神經心理學家、專科醫師或失智症次專科醫師）。
- 方法：結構化和多層級的評估和檢測 (DETeCD-ADRD CPG 建議）
- 第一層 (基礎) 診斷檢測 (Recommendations 8 – 11
- 應在所有患有認知行為症候群的患者中常規進行基本 (第一層) 診斷檢測，包括認知實驗室檢查組合 (Recommendation 8) 和結構性神經影像學 (Recommendation 9)，以提供可靠的病因診斷資訊。
- 並非所有開始評估的患者都會執行到建議8～11。若根據先前步驟（建議1～7）的結果判定患者認知功能正常，即無需再進行深入檢測。
- 不論在初級醫療機構或專科，若患者表現為典型的阿茲海默症 (AD) 失智症，且基礎評估支持此推斷，通常可以在此時做出臨床上較高信心水準的診斷，並與患者進行溝通告知。
- 若需使用以類澱粉(amyloid)為標的的疾病修飾治療 (DMT)（例如抗類澱粉免疫療法），則需要特定分子生物標記的確認。
- 第一層 (基礎) 診斷檢測 (Recommendations 8 – 11
常見可處置的共病狀態
- 例子：感染、脫水、甲狀腺功能低下、維生素B12缺乏等，都可能使認知或行為症狀惡化，也可能造成臨床急性或亞急性惡化 。
- 急性vs.慢性：
- 有些患者的急性的精神狀態改變，可能僅由這些可逆因素造成；也有「急性併慢性」的情況，表示在原先已存在的慢性腦部疾病基礎上，又疊加了常見的共病。
第一線常規實驗室檢測的注意事項
- 將第一線常規實驗室檢測描述為「失智症可逆原因的實驗室檢查」可能會產生誤導；所評估出的病症很少是逐漸進展的認知行為症候群的主要病因，但可能會加重患有潛在神經退化性疾病和相關疾病 (例如：血管性認知障礙) 的個體的認知或行為障礙。
腦部 MRI 的應用 (Recommendation 9)
- 在可用且沒有禁忌症的情況下，不使用造影劑的腦部 MRI 適用於評估阿茲海默症/阿茲海默症相關失智症。
- 過去用途：主要是排除非神經退化性病因（例如腫瘤、發炎反應、感染等）或辨識罕見型態失智症（如Pri毒性蛋白疾病）。
- 現代用途：可透過MRI顯示的萎縮模式，初步判定可能的神經退化性疾病；在某些診所或醫學中心，也可量化腦部容積差異來輔助診斷。
- MRI對腦部病理判斷的精準度雖不如分子生物標記，但若臨床懷疑AD且MRI顯示內側顳葉、外側顳葉與頂葉皮質萎縮並有腦室擴大，通常可增強對AD診斷的信心。
- 若MRI與臨床推測不符或結果不明顯，應考慮更高階檢測或專科轉診。
- MRI對檢測類澱粉血管病變(cerebral amyloid angiopathy)相關的微出血，及在接受抗類澱粉療法患者中監控類澱粉相關影像學異常 (ARIA)，都扮演關鍵角色。
核心要素七：診斷結果的告知 (Recommendations 10 - 11)
- 關鍵建議 (Recommendations 10, 11) 的主旨：
- 強調在進行診斷結果溝通及後續追蹤照護安排時，需將患者與其照顧夥伴對疾病的理解與接受度，與臨床醫師的專業判斷相結合。
- 溝通內容重點：
- 誠實而同理地告知病患與照顧夥伴：
- 病症名稱與分期（例如：失智症的種類及嚴重程度）。
- 致病的主要疾病或病因（例如：阿茲海默症(AD)或其他AD相關失智症(ADRD)）。
- 治療選項與預期效果。
- 預後及安全考量。
- 對診斷確定性、可能性與未知數的說明。
- 此外，也需提供醫療、心理社會及社區資源（如教育、照護規劃與協調，以及支持服務）。
- 誠實而同理地告知病患與照顧夥伴：
- 告知過程的彈性：
- 依據病患的意願、認知能力與心理狀態，調整告知的時機與詳細程度。
- 在部分情況下，可能不建議或無法進行「立即或完整的診斷告知」。
DETeCD-ADRD 指引：專科或次專科醫療機構中診斷評估流程的建議 （recommandation 12-19)
適用範圍：專科或次專科醫療機構
- 除了前 11 項建議中涵蓋的、應在所有醫療機構中考慮的診斷評估流程的核心要素外，本段落提供適用於專科醫療機構的其他建議。
進一步的專業評估建議 (Recommendations 12 – 19)
- Recommendation 12 和 13： 轉診至專科醫師的時機和對專科醫師評估的期望。
- Recommendation 14： 神經心理測驗轉診和評估的指導。
- Recommendations 15 至 19： 分級使用第二至第四層級診斷檢測 (特殊實驗室檢查、影像學、基因檢測) 和諮詢的框架，以高度確信地確定認知行為症候群的病因和潛在促成因素。
- 適用對象： 需要更專業化評估的小部分患者。
哪些患者可能需要考慮轉診給專科醫師？ (Recommendation 12)
表現異常或非典型症狀的患者：
- 出現不尋常的病史，例如：症狀輕微、非典型或進展迅速。
具有特定症狀的患者，特別是以下幾種：
- 非典型認知異常： 例如失語症 (aphasia)、失用症 (apraxia)、失認症 (agnosia)。
- 感覺動作功能障礙： 例如皮質視覺異常、運動或步態障礙。
- 伴隨情緒/行為障礙： 例如嚴重的焦慮、憂鬱、冷漠、精神病症狀或人格改變。
- 病情快速進展： 症狀進展迅速。
- 病情反覆波動： 例如，暗示可能存在潛在的譫妄、路易氏體失智症或血管性認知障礙 (參見圖 3)。
非典型神經退化性失智症患者：
- 這些患者的照護和管理需求，以及關於安全性的考量，可能與典型阿茲海默症失智症患者有很大不同。
病史與檢查結果不一致的患者：
- 例如，患者可能沒有提示譫妄的病史，但在檢查中可能非常不專心，或者可能表現出提示毒性代謝性腦病變或相關症候群的跡象。
- 或者，患者可能表現出日常生活中有實質性認知行為變化的病史，但在初次門診就診時檢查結果卻似乎正常。
在初級醫療機構中難以解讀檢查結果的患者：
- 對於這些患者，必須考慮轉診給具有失智症專業知識的專科醫師；並強烈考慮進行神經心理評估。
疑似罕見或快速進展性失智症的患者：
- 對這些患者的評估很複雜，包括非常廣泛的鑑別診斷，最好由失智症次專科醫師進行。
監測病情和評估治療副作用：
- 專科醫師可利用專業的評估和神經系統檢查來監測患者的病情狀態，並區分既往或當前治療的不良反應 (例如：巴金森病症狀、運動障礙、藥物的認知副作用、睡眠和情緒變化) 與疾病症狀和共病病症。
專科醫師或失智症次專科醫師評估的組成內容是什麼？(Recommendation 13)
核心：詳細的行為神經學或神經精神醫學評估 (Recommendation 13)
- 失智症次專科醫師會利用詳細的行為神經學或神經精神醫學評估來識別異常腦部功能的關鍵症狀和徵象，這可能會縮小或擴大認知行為症候群和可能病因的鑑別診斷。
- 這需要根據病史，有條理且細緻入微地考慮檢查數據，並且取決於次專科醫師培訓和實務所賦予的知識、經驗和進階熟練程度。
- 患者認知行為症候群的臨床診斷會設定可能病因的先驗機率，並做為潛在轉診和/或診斷檢測的分級選擇——心理測驗、神經心理評估 (Recommendation 14)、腦脊髓液或其他生物體液測定、腦部影像學和其他研究項目 (Recommendations 15-19)——及其解釋。
針對神經精神症狀或感覺動作功能障礙的評估
- 當神經精神症狀或感覺動作功能障礙是首發或突出特徵時，專科醫師或失智症次專科醫師的參與提供了額外的價值，因為這些問題會增加與失智症相關的發病率、照護負擔和資源使用。
- 例如，認知功能狀態和症候群診斷為伴有遺忘和執行功能障礙特徵的輕度失智症的患者，但若還伴有焦慮、睡眠障礙和錐體外徑運動功能障礙的患者，預計需要不同的照護計劃。
非典型或複雜病例的管理：跨學科團隊照護模式
- 對於患有非典型或更複雜的認知行為症候群的患者，其管理通常最好通過全面的跨學科團隊方法來處理，該方法可能不僅包括失智症次專科醫師 ，還可能包括神經心理師；社工、護理師和/或個案管理師；語言治療師；物理或職能治療師；和/或遺傳諮詢師。
何時應考慮轉診進行神經心理評估，以及應該期待什麼？ (Recommendation 14)
轉診時機：
- 當患者的情況或表現複雜時。
- 當症狀輕微或不尋常時。
- 如果患者受教育程度很低或很高，或者存在語言或文化方面的考慮，則可能需要進行神經心理評估才能獲得準確的診斷。
- 如果患者有其症狀可能表現為認知障礙的共病病症，例如感覺或運動障礙 (例如，聽力或視力不佳)、運動障礙、中風、腦損傷、多重用藥、藥物濫用、憂鬱症、焦慮症、創傷後壓力症候群、學習障礙或注意力缺陷障礙，應強烈考慮進行神經心理學評估。
專科醫師或失智症次專科醫師可能考慮哪些額外的診斷檢測？ (Recommendation 15)
背景：
- 除了阿茲海默症和阿茲海默症相關失智症之外，可能導致或引起認知或行為障礙和失智症症候群的病症或疾病的清單很長，針對不太常見的症候群的鑑別診斷和檢測的臨床方法很複雜，並且通常需要失智症次專科醫師評估。
分層檢測 (第 2 至 4 層)：
- 建議15：分層級 (Tier 2–4) 檢驗的重要性：
- 工作小組的共識認為「無差別地進行所有失智檢驗」不僅浪費資源，也可能對患者造成不必要傷害。
- 多數患者可透過完整臨床評估及第一層級 (Tier 1) 檢測達到相當高的診斷信心。但在部分更複雜案例中，需利用較先進的診斷及生物標記檢測(37)。
- Tier 2–4 與 Tier X 檢測：
- Tier 2 檢測：在臨床特徵、風險概況或其他檢驗結果有暗示時，可以考慮進行此範疇的檢驗。
- Tier 3、4 檢測：僅在特殊情況下使用，例如疑似非典型、罕見或快速進展的病因，且在臨床上仍存有高度不確定性時，通常由專科或次專科醫師進行。
- Tier X 檢測：臨床上仍在發展或尚未廣泛驗證的檢驗，可能在專科或次專科環境下才會使用，目前在真實世界的多樣人群與臨床環境中，其可及性、保險給付或闡釋難易度都存在限制
何時應考慮 FDG PET 成像？ (Recommendation 16)
- 機制與適用：
- FDG PET檢測細胞葡萄糖代謝，若在失智症(AD、額顳葉變性FTLD、路易體病LBD等)中代謝呈現特定型態下降，表示突觸功能異常。
- 當病因不明確、或需要更高診斷自信度時（包含疑似早期MCI或非典型病程者），可考慮進行FDG PET (Recommendation 16)。
- 診斷區分：
- 例如：美國醫療照護（CMS）在2004年批准FDG PET用於區分阿茲海默症(AD)與額顳葉變性(FTLD)。對AD vs. FTLD，靈敏度80%–99%，特異度63%–98%，準確度87%–89.2%；對AD vs. LBD，靈敏度70%–92%，特異度74%–100%，準確度72%–96%。
- 影像詮釋與限制：
- 需要具經驗的臨床—影像相關領域醫師；詮釋時結合臨床表現與風險概況。
- 目前對AD的特異性仍不如類澱粉PET或CSF類澱粉/tau比值高，但能補足對非AD病理的判別。
- 支付與認知差異：
- 在美國，保險對FDG PET是否給付並不一致，一些公司仍會將其視為「實驗性」而拒絕給付。
- 實際上已具充分證據顯示在符合特定臨床條件下，FDG PET可提供顯著的診斷效益。
何時應考慮腦脊液 (CSF) 分析？ (Recommendation 17)
- 適用對象：
- 臨床診斷上病因不明、需要更高確定度（如評估患者是否適合AD疾病修飾治療）或臨床症狀呈現非典型或早期MCI。
- 需要先完成第一層級（Tier 1）的基礎檢查，包括結構性MRI與患者客製化的實驗室檢查後，再考慮CSF檢測。
- CSF生物標記指標：
- Aβ42含量下降 → 類澱粉斑塊的象徵。
- 總tau (t-tau) 或高磷酸化tau (p-tau) → 神經元受損與神經原纖維纏結。
- 最佳表徵AD病理的方法為各種「比值」(ratio)，如t-tau/Aβ42、Aβ42/Aβ40、p-tau/Aβ42等。
- 這些CSF指標已經過與病理解剖(autopsy)及類澱粉PET成像的對照，整體靈敏度與特異度可達80%～90%左右 (100)。
- 其他神經退化疾病標記：
- CSF也正被廣泛研究以檢測額顳葉變性 (FTLD)、突觸核蛋白病 (如路易體病)、神經纖維絲輕鏈 (NfL)等。
- 當懷疑感染、免疫介導腦炎、Pri毒性蛋白 (prion)疾病、亞急性血管性或脫髓鞘疾病、癌症相關腦病 (副腫瘤症候群) 等時，CSF檢查可提供關鍵線索(102)。
- 腰椎穿刺的安全性與臨床注意：
- 在懷疑AD/ADRD患者中的大量臨床經驗顯示，腰椎穿刺(LP)的安全性高，副作用通常可控(117–127)。
- 最關鍵的是執行醫師的經驗與技術，以及事先評估患者是否存在使用抗凝劑、凝血異常、高顱壓、嚴重癲癇或意識障礙等禁忌
何時應考慮類澱粉 PET？ (Recommendation 18)
- 已獲FDA核准的三種示蹤劑：
- Florbetapir、Flutametamol、Florbetaben
- 與病理解剖(autopsy)對照時，顯示相當高的敏感度(89%–98%)與特異度(88%–100%) (129,130)。
- 適用族群 (AIT的適用使用準則)：
- 用於評估「持續或進展型的輕度認知障礙(MCI)」患者，尤其若陰性結果即能大幅排除阿茲海默症(AD)作為病因，擴大對其他病因的考量 。
- 也適用於疑似AD但臨床表現非典型或年輕發病等情況，以明確區分是否為類澱粉斑塊導致的病程。
- 陽性與陰性的解釋：
- 陽性結果代表「大腦存在類澱粉斑塊」，但不一定表示臨床症狀皆由AD所致，因高齡者常見多重病理並存。
- 陰性結果則可大幅降低AD為致病原因的機率。
- 階層化使用建議：
- AIT指出，在綜合性診斷評估後，若符合適用條件可考慮進行；屬較高階檢測，需先完成其他測試並整合結果。
- 相較於FDG PET，類澱粉PET應放在後面考慮，因FDG PET對多種失智病因都有幫助；但實際是否先做FDG PET或類澱粉PET，視個案與專科判斷
何時應考慮基因諮詢和檢測？ (Recommendation 19)
- 決定性(高外顯率)基因變異：
- 若患者被證實帶有這類致病基因，根據目前診斷標準可將其歸類至「確定(definite)」失智症類型。
- 這些基因引起的失智症通常在較年輕 (65歲前) 出現症狀，但也有例外。
- 檢測對象：
- 有明顯的家族史(符合自體顯性遺傳)或年輕失智症(young-onset dementia)患者。
- 基因檢測前的教育與諮詢：
- 和患者及家屬充分討論可能對患者及血親的影響，包括保險、就業、心理等層面。
- 機率性基因風險與APOE基因：
- 與決定性基因不同，APOE是影響AD風險的「機率性基因」。
- 多份指引不建議在臨床診斷評估時(如MCI或失智症患者)常規測APOE
- 不過，針對類澱粉去除療法(如抗類澱粉抗體)之安全性(ARIA風險)及利益評估，APOE基因資訊可能日益重要，但此情境下檢測目的著重於「治療決策」，而非「診斷評估」。
DETeCD-ADRD 19個建議
建議 1： 對於自我報告或由其照護者或臨床醫師報告有認知、行為或功能變化的患者，臨床醫師應啟動一項針對該問題的多層級評估。(證據等級 A)
建議 2： 臨床醫師應使用以患者為中心的溝通方式與患者或與患者及照護者建立夥伴關係，以 (1) 建立評估過程的共同目標，(2) 評估參與評估目標設定過程的能力 (理解和領會)。(證據等級 A)
建議 3： 評估過程應根據個人的表現、風險因素和概況，使用多層級的評估和檢測，以建立診斷方案，包括 (1) 整體障礙程度，(2) 認知行為症候群，以及 (3) 可能的病因和促成因素。(證據等級 A)
建議 4： 在為評估認知或行為症狀的患者採集病史時，臨床醫師應從知情者那裡獲得關於以下方面變化的可靠資訊：(1) 認知，(2) 日常生活活動 (ADL 和工具性 ADL [IADL])，(3) 情緒和其他神經精神症狀，以及 (4) 感覺和運動功能。使用結構化工具評估所有這些領域會有所助益。(證據等級 A)
建議 5： 在為評估認知或行為症狀的患者採集病史時，臨床醫師應獲得關於個體化認知衰退風險因素的可靠資訊。(證據等級 A)
建議 6： 在評估患有認知或行為症狀的患者時，初級醫師應進行認知、情緒和行為檢查 (心理狀態檢查) 以及以失智症為重點的神經系統檢查，目的在診斷認知行為症候群。(證據等級 A)
建議 7： 在評估患有認知或行為症狀的患者時，臨床醫師應使用經驗證的工具來評估認知。(證據等級 A)
建議 8： 評估認知或行為症狀的實驗室檢測應是多層級的，並根據患者的醫療風險和概況進行個體化。臨床醫師應在所有患者中進行常規的第一層實驗室檢查。(證據等級 A)
建議 9： 在評估患有認知行為症候群的患者時，臨床醫師應獲取結構性腦部影像學檢查以協助確定病因。如果無法進行核磁共振 (MRI) 檢查或存在禁忌症，則應進行電腦斷層掃描 (CT) 檢查。(證據等級 A)
建議 10： 在整個評估過程中，臨床醫師應與患者和照護者就認知行為症候群的存在和嚴重程度的理解和認識建立溝通對話。患者和照護者對症候群的理解和認識可指導教育、診斷病情告知以及溝通和記錄診斷結果的方法。(證據等級 A)
建議 11： 在溝通診斷結果時，臨床醫師應使用結構化流程，誠實且富有同情心地告知患者及其照護者以下資訊：認知行為症候群的名稱、特徵和嚴重程度；可能導致認知行為症候群的疾病；疾病的階段；未來可以合理預期的事情；治療方案和期望；潛在的安全問題；以及用於教育、照護計劃和協調以及支持服務的醫療、心理社會和社區資源。(證據等級 A)
建議 12： 具有非典型表現或對如何解釋評估結果存在不確定性，或懷疑患有早發性或快速進展性認知行為疾病的患者，應迅速接受進一步評估，通常包括轉診給專科醫師。(證據等級 A)
建議 13： 評估患有認知或行為症狀的患者的專科醫師應對認知、神經精神和神經功能進行全面的病史採集和門診檢查，目的在診斷認知行為症候群及其病因。(證據等級 A)
建議 14： 當基於門診的認知評估資訊不足時，建議進行神經心理學評估。
建議 15： 當診斷仍存在不確定性時，臨床醫師可以根據患者的個體醫療、神經精神和風險概況進行額外的 (第 2-4 層) 實驗室檢測。(證據等級 A)
建議 16： 在已確診認知行為症候群的患者中，如果在解釋結構性影像學檢查後，關於病因仍存在診斷不確定性，失智症專科醫師可以進行帶有氟脫氧葡萄糖 (FDG) 的分子影像學正電子發射斷層掃描 (PET)，以提高診斷準確性。(證據等級 B)
建議 17： 在已確診認知行為症候群的患者中，如果在進行帶有或不帶有 FDG PET 的結構性影像學檢查後，關於病因仍存在診斷不確定性，失智症專科醫師可以根據適當的使用標準獲取腦脊液 (CSF) 來分析類澱粉蛋白 (Aβ)42 和 tau 蛋白/磷酸化 tau 蛋白 (p-tau) 的概況，以評估阿茲海默症神經病理學變化。(證據等級 B)
建議 18： 如果在進行帶有或不帶有 FDG PET 和/或 CSF Aβ42 和 tau 蛋白/p-tau 的結構性影像學檢查後，診斷仍存在不確定性，失智症專科醫師可以根據適當的使用標準獲取類澱粉 PET 掃描，以評估腦類澱粉病理學。(證據等級 B)
建議 19： 在患有已確診的認知行為症候群和可能的常染色體顯性家族史的患者中，失智症專科醫師應考慮是否需要進行基因檢測。
結論
- 目的與價值：
- 本指引的初衷是協助所有臨床實務場域與專業科別的醫護人員，與患者及照顧夥伴緊密合作，建立系統性且具有科學依據的評估流程。
- 評估可能最終確認AD或ADRD，或也可能帶來其他結論，例如優化腦健康策略，治療可改善的共病，以降低認知與功能退化風險。
- 評估與溝通：
- 不論最終診斷為何，每位患者都應獲得清晰且適切的診斷解釋與預後討論。
- 照護計畫需多面向綜合，包括：風險因子識別與干預、醫療與心理社會支持，以及對生活品質和安全性的維持與規劃。
- 對患者與家庭及社會的實質意義：
- 若能及時完成診斷與告知，並結合多方介入，包括行為療法、資源連結、疾病教育與心理支持，將顯著改善患者與照顧者的生活品質和健康狀況。
- 協助患者做出長期規劃，如經濟管理、照護安排、個人意願等，提高自我決策與安全保障。
個人想法
- 其實此文章提出的作法和目前在失智中心的作法大致相同。
- 三步驟的臨床思考和進行模式，1. 先確定嚴重度，2. 了解臨床症戕的特色，以此做出初步病因診斷。3. 確定病因
- 將所有的檢查分做Tier 1 ( 必做），tie口 2 ( 進一步鑑別診斷），tier 3-4 ( 困難診斷，少見，非典型案例），不見議將所有檢查用有所有的病人
- 放了一些選擇空間給醫師決定要做FDG-PET, amyloid PET 或CSF 檢查。
- 雖然 19 項建議很多，但其實都是先平常一直發生在診間的決斷，若有不熟悉處可再將段落細節中所做的解釋讀一下。
- 雖然生物標記在新診斷標準中很重要，但這篇臨床指南中仍將定位放入臨床上較難決定病因，或是會影響治療和照護計畫時才使用，所以除了MRI之外，其它是放在流程的最後一步，而且是屬於specialist的部分。
流程圖
1. 是否存在認知和/或行為症狀的擔憂？ (Concern for cognitive and/or behavioral symptoms?)
- 是 (YES): 進入步驟 2。
2. 啟動針對可能的認知障礙或失智症的多層級專科綜合評估流程 (Initiate process of multi-tiered specialist comprehensive evaluation for possible cognitive impairment or dementia with patient & care partner)
3. 全面檢查 (Comprehensive exam) (Core 5) (Rec 10)
。
4. 整合資料和發現結果以制定診斷 (Integrate data & findings for formulation of diagnosis) (Core 6)
5. 描述認知功能狀態 (Delineate Cognitive Functional Status) (Core 6, Step 1)
6. 對認知功能狀態的評估有高度信心嗎？ (High confidence in Cognitive Functional Status?)
- 是 (YES): 進入步驟 7。
- 否 (NO):
- 諮詢神經心理學家、專科醫師或失智症次專科醫師 (Consult with neuropsychologist, specialist, or dementia subspecialist) (Recs 12, 14)
- 溝通、諮詢和制定照護計劃 (Communicate, counsel, and make care plan)
- 返回步驟 7。
7. 描述認知行為症候群 (Characterize Cognitive-Behavioral Syndrome) (Core 6, Step 2)
8. 對認知行為症候群的評估有高度信心嗎？ (High confidence in Cognitive-Behavioral Syndrome?)
- 是 (YES): 進入步驟 9。
- 否 (NO):
- 溝通、諮詢和制定照護計劃 (Communicate, counsel, and make care plan)
- 如果對認知行為症候群仍沒有信心，臨床醫師可以繼續安排第一層級檢測 (Clinician may proceed with ordering Tier 1 tests if not yet confident in the Cognitive-Behavioral Syndrome)
- 返回步驟 9。
9. 確定病因 (Determine etiology) (Core 6, Step 3)
10. 根據臨床特徵/概況進行第一層級 +/- 第二至四層級檢測 (Tier 1 +/- Tier 2-4 tests as guided by clinical characteristics/profile) (Recs 8, 9, 15:實驗室檢查，MRI等)
11. 整合更新後的臨床病史和診斷資料以制定診斷 (Integrate updated clinical history & diagnostic data for formulation) (Core 6)
12. 對病因的評估有高度信心嗎？ (High confidence in etiology?)
- 是 (YES): 進入步驟 13。
- 否 (NO):
- 諮詢失智症次專科醫師 (Consult with dementia subspecialist) (Core 7) (Rec 12)
- 溝通、諮詢和制定照護計劃 (Communicate, counsel, and make care plan)
- 返回步驟 13。
13. 告知診斷；溝通發現結果和診斷方案；教育、諮詢和共同制定監測和照護計劃 (Disclose diagnosis; Communicate findings and diagnostic formulation; Educate, counsel, and co-develop monitoring and care plan) (Core 7) (Recs 10-11)