
這篇文章是阿茲海默症協會和核醫學與分子影像學會工作小組發布的報告,更新了amyloidhdr Tau PET的適當使用標準。根據臨床情境,針對不同族群(例如:認知功能正常、主觀認知功能下降、輕度認知障礙和失智症患者)給予PET掃描的適宜性評斷,並考量了新的阿茲海默症治療對診斷和治療決策的影響。
重要提問
問題二:不建議使用 PET 掃描的情境有那些
問題六:類澱粉蛋白 PET 和 tau 蛋白 PET 在臨床應用上有哪些限制?
Updated appropriate use criteria for amyloid and tau PET: A report from the Alzheimer's Association and Society for Nuclear Medicine and Molecular Imaging Workgroup
文獻出處
背景
Amyloid 與 tau PET 示蹤劑的發展與核准使用: 近 20 年來的重要里程碑
- PET 示蹤劑之研發背景: 為了in vivo 顯示類澱粉斑塊及 tau 神經纖維纏結,先後開發出多款正子斷層掃描 (PET) 造影劑 。
- 三款 18F 標記類澱粉示蹤劑: 18F-florbetapir、18F-flutemetamol、18F-florbetaben 已獲得美國、歐盟及其他國家主管機關核准,適用於對疑似阿茲海默症或其他認知衰退原因之成人患者,以評估類澱粉斑塊沈積的濃度。
- 2020 年美國 FDA 核准 tau 示蹤劑 18F-flortaucipir (FTP): 可用於評估認知功能受損患者腦內神經纖維纏結 (NFTs) 的分布與密度 。
類澱粉 PET 適用使用準則 (Appropriate use criteria, AUC) 的修訂背景:
- 2013 年 AA-SNMMI 首版 AUC: 由阿茲海默症協會 (AA) 與核醫與分子影像學會 (SNMMI) 共同制定,用以界定哪些患者與臨床情境適合使用類澱粉 PET,以及哪些情況下不適用
- 修訂之主要動機: 十年來累積了更多關於類澱粉療法 (可降低腦內類澱粉) 及臨床影像應用的研究數據,顯示需要更新 AUC 以反映最新發展。
- 2023 年美國 CMS 決策:
- 2013 年的全國性支付政策已改變: 原先只允許在核准研究計畫中,每位患者僅能進行一次類澱粉 PET 掃描。此限制已於 2023 年 10 月被廢止,讓更多患者能受惠於此檢查。
- tau PET 的給付政策: 目前由當地 Medicare 行政單位決定是否給付,顯示 tau PET 的潛力已逐漸被臨床所接受。
類澱粉沉積與臨床前期 AD: 重新定義疾病發展時程
- 長期潛伏期: 類澱粉沉積在認知受損發生前至少 20 年即可開始累積,顯示阿茲海默症具有冗長的臨床前期
- 潛在檢測需求增加: 更新後的 AUC 反映了對自覺認知退化 (SCD) 或無明顯症狀 (CU) 個體的潛在檢測需求
首度納入 tau PET AUC: 回應 18F-FTP 獲得臨床核准的最新發展
- 臨床位置: 雖然類澱粉沉積是阿茲海默症的早期病理標誌,tau PET 信號更接近臨床症狀出現時點
- 研究證據相對不足: 18F-FTP 仍屬新穎示蹤劑 ,長期追蹤及臨床應用成效的數據有限
類澱粉與 tau PET 在臨床中的主要角色: 協助確立失智症病因
- 核心檢查功能: 顯示是否存在定義阿茲海默症病理的類澱粉斑塊與神經纖維纏結 (NFTs)
- 適用時機: 建議由失智症專家先進行完整臨床評估,若 AD 為診斷考量,且判斷類澱粉或 tau 狀態的資訊能明確影響後續管理時,才考慮安排 PET
- 非替代臨床評估: PET 不應取代臨床檢查的基礎流程,包括詳細病史、神經心理評估、血液檢測 (排除可逆性認知因素) 及結構性腦影像
整合建議: 臨床實務中引入類澱粉或 tau PET 的五大步驟
- 由失智症專家評估是否符合 AUC: 在懷疑阿茲海默症病因,並認定 PET 結果有助於臨床決策時,進一步考慮檢查
- 轉介合格的 PET 服務提供者: 確保示蹤劑使用與影像品質符合標準
- 進行影像掃描、解讀與報告: 採用既定規範,以確保結果一致且具高可信度
- 將 PET 結果納入臨床判斷: 由失智症專家綜合臨床評估資料與 PET 結果,做出最適當的診斷與管理決策
- 向患者與家屬說明 PET 結果及其意義: 失智症專家需清楚解釋檢查結果,並說明對後續治療或照護策略的影響
主要名詞定義
認知功能的連續性:
- 涵蓋「認知功能正常 (CU)」、「主觀認知退化 (SCD)」、「輕度認知障礙 (MCI)」與「失智症 (dementia)」
- 臨床區分依據: 依照患者(及知情家屬)的主訴、日常活動受影響程度,以及專業臨床觀察來判定。
認知功能正常 (CU) 與主觀認知退化 (SCD)
- CU: 臨床觀察與認知測驗皆在年齡與背景值的預期範圍內,患者本身不抱怨顯著的認知問題。
- SCD: 患者自我感知認知能力下降,但客觀檢測尚無確切證據顯示達到「顯著低於常模」,被視為 AD 潛在早期階段之一。
輕度認知障礙 (MCI):
- 判定標準: 至少一項認知領域表現低於預期;日常複雜活動(例如理財、外出安排)可能受到影響,但整體獨立性尚可保留。
- 意義與風險: MCI 被視為失智症高風險狀態,持續追蹤與早期介入對於後續診斷與照護具有關鍵作用。
失智症 (dementia):
- 核心特徵: 認知能力在多個面向(記憶、語言、視空間、執行功能等)遭受嚴重損害,且影響到日常生活獨立度。
- 分期: 可根據生活功能受損程度區分輕度、中度或重度失智症,從複雜活動受干擾進展到無法進行最基礎日常活動。
- 多病因可能性: 傳統上「失智症」常指疑似阿茲海默症的臨床表徵,但實際上可能同時存在多種腦病理,需要考慮替代或合併的腦病因。
阿茲海默症 (AD) 造成認知障礙:
- 典型的 AD 表現: 以記憶功能退化為首發症狀(失憶型認知障礙),後續可能發展至多重認知功能損傷。
- 多變的臨床型態: 部分年輕患者可能以視覺、語言或執行功能障礙為初始症狀,同樣可能源於 AD 病理。
- 臨床判斷侷限: 單憑臨床症狀與認知功能檢測,對病理診斷的準確度有限;常見的誤判與多重病因並存情形,凸顯以客觀生物標記(如類澱粉 PET、tau PET)協助確診的重要性。
不明原因的認知障礙:
- 定義: 同時出現 AD 常見特徵和非 AD 特徵,但尚未能排除或證實其他病因的認知障礙。
- 多重病因概念: 一人可能合併多種神經病理,僅靠傳統臨床判斷往往難以明確歸類,故更需先進影像學與生物標記協助鑑別。
失智症專家
- 「失智症專家」的定義: 具備神經科、精神科或老年醫學背景,且至少 25% 的臨床時間投入在評估及照護認知障礙患者。
- 專業範疇:
- 精準評估各種認知障礙: 包括鑑別診斷、病程分期與照護策略擬定。
- 熟悉類澱粉與 tau PET: 理解其優勢與侷限,能正確解讀與運用影像結果。
- 綜合解釋 PET 結果: 結合臨床病史與其他檢查(血液、結構影像)後,為患者提供全面診斷與建議。
- 安全有效地告知檢查結論: 遵循最佳溝通模式,在提出診斷與管理策略時同時考量患者及家屬的心理需求。
- 不局限科別: 雖然神經科、精神科與老年醫學專科最常接觸失智症,但其他科別若具備足夠經驗與知識,也能勝任失智症專家的角色。
Amyloid PET 和 Tau PET的技術、示蹤劑與解讀
PET 技術與示蹤劑 (tracers):
分子影像原理: PET 藉由偵測放射性正子排放,可量測體內極低濃度的放射性藥劑 (radiopharmaceutical) 分佈,進而評估特定分子目標 (例如類澱粉斑塊、tau 神經纖維纏結)。
常用放射性同位素: 碳-11 (半衰期約 20 分鐘) 與氟-18 (半衰期約 110 分鐘) 皆可作為標記,氟-18 半衰期較長,利於藥劑的廣域配送與臨床應用。
類澱粉 PET:
核准用的氟-18 類澱粉示蹤劑:
18F-florbetapir (Amyvid)
18F-florbetaben (Neuraceq)
18F-flutemetamol (Vizamyl)
臨床使用範疇: 可用於「評估有認知障礙的成人患者是否存在阿茲海默症 (AD) 或其他原因導致的類澱粉斑塊沉積」。
掃描圖像解讀:
低量類澱粉沉積: 僅在白質區域有非特異性示蹤劑滯留,灰質無明顯放射性聚積。
中高量類澱粉沉積: 可見示蹤劑在大腦新皮質 (如枕葉、頂葉或額葉) 顯著滯留。
定量化指標 (SUVR、Centiloid): 研究與臨床試驗常使用量化數值來輔助判讀及追蹤,尤其在評估疾病修飾治療 (DMT) 成效時更具意義。
Tau PET:
已獲 FDA 核准的氟-18 tau 示蹤劑:
18F-flortaucipir (FTP),商業名稱 Tauvid
其他開發中 tau 示蹤劑: 18F-MK-6240、18F-RO948、18F-GTP-1、18F-PI-2620、18F-PM-PBB3 (18F-APN-1607) 等,部分著重廣泛 tau 病變(如 PSP、CBD),但尚未通過 FDA 核准。
臨床圖像解讀:
陰性 AD tau 影像: 無大範圍的新皮質示蹤劑顯示,或僅侷限於內側顳葉、前外側顳葉或額葉。
陽性 AD tau 影像: 示蹤劑擴及後外側顳葉或枕葉,更進一步影響頂葉、後扣帶回/楔前葉與額葉代表更後期病程。
量化與分期: 與類澱粉影像類似,可使用 SUVR 來評估 tau 傾向性分布、追蹤長期縱向變化以輔助臨床判斷。
影像品質與解讀準則:
標準化影像流程:
必須遵循 FDA 或當地主管機關的規定說明,確保掃描時程、患者準備與參考區域設定一致。
所有檢查需由合格核醫科技師操作,並在具資格之核醫或放射醫師監督下進行。
醫師資格要求:
通曉腦解剖構造,並經過類澱粉或 tau 影像特定訓練 (含製造商或專業學會提供的認證課程)。
能辨別正常及異常放射性分布差異、排除技術或假影問題,並確實依據特定示蹤劑的影像判讀準則進行最終解讀。
檢查報告撰寫:
影像醫師應以書面形式,根據掃描結果明確標示「類澱粉 / tau 影像是否顯示異常增高」,並註明可能影響判讀的干擾因素或不確定性。
報告不應直接將「陽性類澱粉 / tau 影像」與「阿茲海默症失智症」完全劃等號,仍需配合臨床評估。
臨床解讀與後續管理:
溝通流程: 由核醫 / 影像醫師將判讀結果回報給臨床醫師後,失智症專家再綜合患者的臨床評估、結構影像結果及其他生物標記 一併做最終診斷。
報告解釋與家屬溝通:
失智症專家需與患者及家屬討論 PET 結果,說明其意義及對後續照護或治療策略的影響。
強調可針對疾病修飾治療或臨床追蹤帶來的實質幫助,但也要提醒潛在的侷限性與風險。
Amyloid與 tau PET 的主要神經病理目標
類澱粉與 tau PET 的病理解剖對照研究:
類澱粉 PET:
視覺判讀陽性的特異度約 80–95%、敏感度約 88–98%,對應 CERAD 中度至重度神經絲纖維斑塊。
Thal 分期 2–3 通常對應 PET 影像呈現陽性,但陰性掃描並不表示完全無類澱粉沉積,可能只是濃度尚未達到可偵測的閥值。
18F-flortaucipir (FTP) tau PET:
當 Braak 病理達到 V 以上,視覺判讀陽性的敏感度約為 92%,特異度約 80%。
針對 Braak III-IV 早期病變,其敏感度較低,特別是臨床尚處輕度認知障礙 (MCI) 階段者。若可輔以定量的測量 (例如內側顳葉的 SUVR),有望提高早期檢測敏感度。
臨床解讀與意涵:
陰性類澱粉 PET: 不一定表示完全無類澱粉沈積,但低含量通常不至於是臨床已顯現認知衰退的主因;臨床上若有其他病理因素存在,仍須釐清。
陽性類澱粉 PET: 代表顯著斑塊沈積,但也可能同時出現其他神經病變 (如路易氏體病、腦血管類澱粉血管病變);臨床需配合整體病史與其他評估指標判讀。
陽性 tau PET: 表示神經纖維纏結達到足以干擾認知功能的程度,通常與顯著的 AD 病理變化同時存在;在 MCI 前期或早期疾病階段,純視覺判讀的敏感度尚有限。
Amyloid與 tau PET 和其它診斷工具的相關性
其他核醫技術
- 18F-FDG-PET:
- 主要觀測點: 透過偵測腦部葡萄糖代謝情況,可輔助區分多種神經精神疾患。
- 阿茲海默症 (AD) 的典型表現: 顳頂葉代謝下降,尤其明顯於後扣帶回及楔前葉區,早期臨床階段時額葉通常較不受影響。
- 與 MRI 的比較: 18F-FDG 可能在疾病早期階段較 MRI 更能敏感地顯示病灶,尤其在質性閱讀(qualitative reads)上。
- 直接比較類澱粉 PET 與 18F-FDG-PET:
- 類澱粉 PET 偵測 AD 病理的敏感度較 18F-FDG 更高,但兩者在區分 AD 與非 AD 的特異度相近。
- 18F-FDG 亦能協助診斷路易氏體失智症 (DLB) 等具特定腦代謝模式的疾患,如枕葉區域代謝下降、後扣帶回代謝則多保留未明顯下降 (“cingulate island sign”)。
- 前突觸多巴胺影像 (dopaminergic imaging):
- 應用範疇: 如 123I-DaTscan SPECT 或 18F-FDOPA-PET,可協助區分 DLB 與 AD,顯示黑質-紋狀體通路多巴胺神經元受損程度。
- 敏感度與特異度: 與病理解剖對照 (autopsy) 結果相比,敏感度約 80%,特異度約 92%。
- 其他神經退化疾病: 巴金森病或其他非 DLB 類型的帕金森症候群,同樣可能觀察到多巴胺能退化。
- 新興的 PET 示蹤劑:
- 神經發炎 (neuroinflammation) 與突觸密度 (synaptic density): 持續開發中,預期能更精準鑑別多元神經退化病理。
- α-synuclein、TDP-43 蛋白等影像: 處於早期研究階段,未來或可應用於巴金森病、額顳葉失智症等。
類澱粉與 tau 的體液生物標記: 腦脊髓液 (CSF) 與血漿檢測
- CSF 類澱粉 (amyloid) 檢測:
- CSF 中的 Aβ42: 明顯降低 (40–60%) 時,通常與類澱粉 PET 陽性相符。
- CSF Aβ42/Aβ40 比值: 與類澱粉 PET 的相符度甚高,比僅測量 Aβ42 或 P-tau 更能預測 PET 結果。
- CSF tau 蛋白檢測:
- 總 tau (t-tau): 在阿茲海默症及其他神經元損傷狀況下都會升高,特異性相對較低。
- 磷酸化 tau (P-tau):
- P-tau181、P-tau217: 更能反映阿茲海默症病理驅動下的 tau 改變,與類澱粉 PET、tau PET 在不同疾病階段皆有中度到高度的相關。
- 未來新指標 (P-tau205、MTBR-tau243): 可能更直接對應神經纖維纏結(NFT) 堆積,但目前尚限於研究中。
- 血漿生物標記:
- Aβ42/Aβ40: 與 CSF 與 PET 的關聯性已獲證實,但個體層次臨床應用的穩定度不如 CSF。
- P-tau (181、217、231 等): 用高靈敏度免疫檢測或質譜方法測量時,能顯著區分 AD 與其他認知障礙,P-tau217 表現尤佳。
- 臨床可行性:預測未來失智發生風險、偵測類澱粉與 tau PET 陽性,精準度高;但目前尚未獲 FDA 核准常規使用,還需進一步探討共病 (如腎功能不全、肥胖) 對結果的影響。
- 可溶性 vs. 聚集型蛋白:
- CSF 與血漿標記反映溶解態 Aβ 或 P-tau;
- PET 則顯示腦內蛋白聚集
- 研究顯示血液與 CSF 指標或能更早偵測出病理變化,但 PET 更能直觀呈現蛋白沈積位置與負荷量。
臨床整合與應用建議:
- 結合臨床表現: 體液生物標記能夠佐證腦內蛋白異常,但臨床診斷仍需結合症狀的評估、腦結構影像及其他輔助檢查的結果。
- 互補性: 類澱粉 PET 與 CSF Aβ42/Aβ40 對於早期 AD 的偵測率相近,重複檢測可能意義有限;臨床上可酌情選擇其中一種作為確診依據。
- 未來趨勢:
- 血漿 P-tau: 在篩檢與早期偵測的應用潛力大,但正式臨床應用尚待更多研究及法規通過。
- 多標記綜合: 由於 AD 具有長期漸進特性,結合 PET 與流體生物標記可能協助分期、預後判斷及疾病修飾治療監測。
臨床情境的判定標準
臨床情境的判定的基本原則
AD 為認知障礙的主要懷疑病因,但診斷未定: 必須先由失智症專家做全面臨床評估後,仍無法確定病因時,方考慮類澱粉 (amyloid) 或 tau PET。
確認或排除類澱粉 / tau 病理對臨床處置能帶來實質改變: 若了解蛋白沉積有無,能協助確立失智原因並影響治療或照護策略,則符合進行 PET 檢查的原則。
對患者照護的預期影響
協助藥物治療資格的認定: 例如評估是否適用分子靶向治療 (如經 FDA 核准之抗類澱粉抗體) 或僅適用於其他失智症對症療法。
提供預後的諮詢: 是否為 AD 病理會影響病程走向的解釋與家屬溝通。
降低額外檢查需求: 若類澱粉 / tau PET 排除了 AD,可能減少不必要的腦脊髓液 (CSF) 檢測或決定是否要開啟其他鑑別診斷途徑。
患者安全與未來規劃: 包含居家獨立生活、駕駛安全,以及是否啟動預立醫療照護諸多規劃。
「知情」的重要性:許多患者與家屬看重「是否確為 AD」的意義,也影響臨床研究與試驗參與機會。
考量患者特質: PET 對早期認知障礙 (MCI、初期失智) 幫助較大,中重度失智患者相對獲益有限。
共同決策: 醫師與患者 / 家屬必須充分討論,包括潛在經濟負擔、對心理層面的影響等。
臨床情境與合宜性評分
Appropriate (7–9 分): 建議或高度可能適用
Uncertain (4–6 分): 暫無一致共識或需要更多證據
Rarely Appropriate (1–3 分): 不建議,或一般情況下不適合
每種情境評估下將「類澱粉 PET」與「tau PET」分開看待;兩者合併使用的論述另行說明。
現階段 tau PET 大多依專家意見判斷,因臨床證據較類澱粉 PET 少竹旳
十七種臨床情境的適用性評分
1. Clinical Scenario 1 | 認知功能正常 (CU),無明顯 AD 高風險
- 類澱粉 PET:1 分 (Rarely Appropriate)
- 這類 CU 個案雖有小部分可偵測到陽性類澱粉,但其臨床意義與後續進展具高度不確定性,目前無已證實的預防治療。
- tau PET:1 分 (Rarely Appropriate)
- 大多數認知正常者在影像上並無顯著的 tau 病理,尤其若類澱粉為陰性時,更難有皮質外顯示。
2. Clinical Scenario 2 | 認知正常 (CU) 但具有年齡、APOE4、家族史等 AD 高風險
- 類澱粉 PET:2 分 (Rarely Appropriate)
- 雖然風險較高,但目前臨床尚無成熟預防性療法;因此檢測意義有限。
- tau PET:1 分 (Rarely Appropriate)
- 同上述原因,臨床階段缺乏實質效益,故仍屬「不適合」的範疇。
3. Clinical Scenario 3 | 主觀認知退化 (SCD),客觀測驗正常,且無 AD 高風險
- 類澱粉 PET:2 分 (Rarely Appropriate)
- SCD 族群雖可能發展至 MCI,但需經多年才會顯現,且影像結果對臨床處置益處有限。
- tau PET:1 分 (Rarely Appropriate)
- 若客觀測驗尚正常,tau 病理多半不明顯;此檢測難以提供額外資訊。
4. Clinical Scenario 4 | SCD,但具有 AD 高風險 (年長、APOE4、家族史)
- 類澱粉 PET:6 分 (Uncertain)
- 風險更高,可能代表 AD 最早期表現;若 PET 陽性或陰性,皆有一定臨床參考價值,但尚缺實質有效的預防手段。
- tau PET:2 分 (Rarely Appropriate)
- SCD 階段若即顯示顯著 tau 病理可能性極低;實務上效益不大。
5. Clinical Scenario 5 | <65 歲 MCI 或失智症,懷疑 AD 病因
- 類澱粉 PET:9 分 (Appropriate)
- 年輕患者失智症成因眾多且常具非典型表現,PET 可助於區分 AD 與其他病理診斷;年輕 AD 的類澱粉負荷普遍高。
- tau PET:8 分 (Appropriate)
- 年輕發病者 tau 病理普遍較集中且進程較快,在偵測與治療決策層面價值高。
6. Clinical Scenario 6 | ≥65 歲,臨床表現常與 AD 相符 (失憶型 MCI 或失智症)
- 類澱粉 PET:8 分 (Appropriate)
- 即使臨床診斷「可能 AD」,仍約 15–20% 患者類澱粉 PET 陰性;PET 有助排除非 AD 病因。
- tau PET:6 分 (Uncertain)
- Tau PET 雖能反映 AD 病理,但目前的 18F-FTP 主要偵測較晚期 Braak 分期;陰性結果不代表早期 tau 病理不存在,仍需更多研究。
7. Clinical Scenario 7 | MCI 或失智症帶有非典型特徵 (非失憶型、進展異常、混合病因)
- 類澱粉 PET:8 分 (Appropriate)
- 這類複雜的臨床表現常難以鑑別是AD 或其他失智症,PET 陽性可顯示 AD 為主導或共病;陰性則可轉向其他診斷。
- tau PET:7 分 (Appropriate)
- Tau 影像若顯示典型 AD 分布,可更精確定位病灶並推定病理來源;亦可反映病程快慢。
8. Clinical Scenario 8 | 已確立 AD 病理 (有 CSF / PET 陽性),欲追蹤病程或嚴重度
- 類澱粉 PET:1 分 (Rarely Appropriate)
- 類澱粉在 MCI / AD 失智症時多半達飽和值,重複掃描難以評估病程進展或嚴重度。
- tau PET:4 分 (Uncertain)
- Tau 病理與臨床症狀相關性高,但是否需要定期影像追蹤仍欠缺實證;可能有助預後或治療決策,但尚未普遍用於臨床。
9. Clinical Scenario 9 | 前驅 Lewy 體病 (prodromal) 或 Lewy 體失智症 (DLB)
- 類澱粉 PET:2 分 (Rarely Appropriate)
- 約半數 DLB 患者可有類澱粉共病;因此陽性並不代表就是 AD,臨床意義有限,藥物治療亦不因而改變。
- tau PET:4 分 (Uncertain)
- DLB 病理解剖常同時具 α-synuclein 與 tau 病理;陽性結果或顯示 AD 共病。對實際藥物管理參考度不高。
10. Clinical Scenario 10 | 已有 CSF 結果 (明確支持或排除 AD 病因) 的 MCI / 失智症
- 類澱粉 PET:3 分 (Rarely Appropriate)
- 腦脊髓液之 Aβ42/Aβ40、p-tau181/Aβ42 比值與類澱粉 PET 高度吻合,若結果已明確,則再做 PET 收益有限。
- tau PET:6 分 (Uncertain)
- 雖然 CSF p-tau 與 tau PET 部分對應,但二者可反映不同病理層面;PET 可能補充在大腦區域空間分佈訊息,尚需更多臨床證據。
11. Clinical Scenario 11 | CSF 結果不明確或邊界值之 MCI / 失智症
- 類澱粉 PET:8 分 (Appropriate)
- 若 CSF 數值臨界,類澱粉 PET 可提供更明確判定;有助於後續診斷與處置。
- tau PET:6 分 (Uncertain)
- 與上述情境相似,tau PET 或可提供額外資訊,但臨床實證尚不充足。
12. Clinical Scenario 12 | 臨床懷疑 AD 病理之 MCI,希望了解預後
- 類澱粉 PET:8 分 (Appropriate)
- MCI 若類澱粉陽性更易進展到失智症;若陰性,則 AD 機率降低,可助患者與家屬評估風險、心理調適與規劃。
- tau PET:7 分 (Appropriate)
- 研究顯示 tau PET 與認知退化速度更有關,可能為預後判斷的重要指標,但需更多前瞻性研究驗證。
13. Clinical Scenario 13 | 臨床懷疑 AD 病理之失智症,希望了解預後
- 類澱粉 PET:4 分 (Uncertain)
- 陽性可以證實 AD 病理,惟對預後推估作用不大;若陰性則可能提示其他病理。
- tau PET:7 分 (Appropriate)
- 相較於類澱粉沉積飽和值,tau 負荷與失智嚴重程度更相關,故對預後參考價值較高。
14. Clinical Scenario 14 | 評估已核准之抗類澱粉治療 (單株抗體) 資格
- 類澱粉 PET:9 分 (Appropriate)
- 是否具備類澱粉病理為該療法的必要條件;且 PET 在中心間差異小,並能顯示斑塊位置與廣度。
- tau PET:8 分 (Appropriate)
- 部分臨床試驗 (如 donanemab) 以 tau PET 訂定納入標準;較低 tau 病理者獲益更顯著。然 FDA 用藥指示尚未要求 tau PET。
15. Clinical Scenario 15 | 接受抗類澱粉治療後,監測治療反應
- 類澱粉 PET:8 分 (Appropriate)
- 有臨床試驗 (如 TRAILBLAZER-ALZ2) 採用類澱粉 PET 動態監測,若達到「陰性」即可停藥;對臨床決策具參考價值。
- tau PET:5 分 (Uncertain)
- 目前針對「藥物清除類澱粉」能否同步改善 tau 病理,尚無一致結論;故對於療效追蹤意義不明確。
16. Clinical Scenario 16 | 非醫療用途 (法律、保險、就業篩檢等)
- 類澱粉 PET:1 分 (Rarely Appropriate)
- tau PET:1 分 (Rarely Appropriate)
- 兩種影像均無法取代傳統神經心理評估,以判斷法律能力或工作績效;健康高齡者本身就可能有陽性影像,易造成誤導。
17. Clinical Scenario 17 | 取代顯性遺傳 AD (DIAD) 基因檢測
- 類澱粉 PET:1 分 (Rarely Appropriate)
- tau PET:1 分 (Rarely Appropriate)
- 顯性遺傳型 AD 的標準檢測仍為基因檢驗;PET 無法排除基因層面的變異,亦無法證實患者一定有突變。
結合 Amyloid 和 tau PET檢查的價值
類澱粉與 tau 的時空特性差異:
類澱粉 PET:
高敏感度的早期檢測: 特別在輕度認知障礙 (MCI) 或更早的前臨床階段,類澱粉 PET 通常能先偵測到病理沉積。
陽性不代表必然有顯著症狀: 如若 tau 影像顯示陰性,則可能代表阿茲海默症 (AD) 病理還未產生足以影響臨床症狀的神經退化。
tau PET:
更接近臨床症狀: Tau 在大腦新皮質的分布模式常與 AD 相關的神經退化區域,以及患者的認知功能缺損領域高度對應。
定位是否「臨床相關」: 若 tau 影像大範圍分佈在與認知功能對應的皮質區域,即可高度懷疑 AD 為臨床主要病因;若僅輕微或無皮質沈積,則須同時考量其他潛在病因。
需要同時使用兩種 PET實際應用情境:
對無認知障礙 (CU) 個體的預後意義: 若兩者影像均呈陽性,罹患 MCI 或失智症的機率明顯上升;若僅一陽一陰,風險相對較低。
針對抗類澱粉治療: 隨著新療法興起,未來可能同時考量類澱粉與 tau 的負荷程度,以評估起始治療時機與追蹤療效。
醫學發展趨勢:AT(N) 架構與最新臨床分期
2018 年 NIA-AA 研究框架:
以影像或生物標記將患者分類為 A (類澱粉陽性 / 陰性)、T (tau 陽性 / 陰性) 與 N (神經退化或神經影像變化) 三項組合。
2024 年更新版 AA Criteria:
類澱粉 PET:Core 1 生物標記
若為陽性,即可確認阿茲海默症的診斷基礎。
tau PET:Core 2 生物標記
用於判定疾病分期:
Stage A: 類澱粉 (+),tau (–)
Stage B: 類澱粉 (+),tau 侷限於內側顳葉
Stage C: 類澱粉 (+),且 tau 在新皮質中度累積
Stage D: 類澱粉 (+),tau 在新皮質高度累積
此報告的限制
系統性文獻回顧的時效性限制:
- 研究時程差距: 本文採用的系統性文獻回顧資料蒐集至今已有超過三年,新近多篇探討類澱粉與 tau PET 準確度及臨床重要性的研究尚未經同等標準審查。
- 補充引用原則: 本文在正文中亦有納入部分較新的研究結果,但因未採同一套系統評分與篩選流程,故整體證據等級無法直接與初始回顧資料相比。
類澱粉與 tau PET 之臨床應用差異:
- 證據不對稱: 相較於類澱粉 PET,臨床上關於 tau PET 之效用與對決策影響的研究較少,導致本次準則在許多情境下對類澱粉 PET 的信心度較高。
認知健康差異與多元族群代表性不足:
- 少數族裔樣本不足: 研究顯示非裔美籍 / 黑人、西語裔 (Latinx) 及亞裔族群的類澱粉 PET 陽性率普遍較非西語裔白人低,但機制尚未釐清。
- 多元族群研究推動: 目前已有更多研究計畫嘗試增加對弱勢族群的招募,期能釐清族裔差異對影像判讀及疾病風險的影響。
與病理解剖 (autopsy) 對照研究的侷限:
- 研究族群非典型: 目前大部分以臨終患者作為 PET 與病理解剖對照的依據,與臨床實務中更常見的「較年輕、病程不算晚期」患者並不完全相符。
- 多重病理共同影響: 年長個體之認知障礙可能同時受血管病變、Lewy 體、LATE病變 等影響,類澱粉 / tau PET 的判讀需考量是否有「共病」存在。
臨床應用現況與技術考量:
- 研究環境 vs. 一般臨床環境: 發表於學術期刊的證據常在嚴謹的研究條件下取得,實際臨床若存在影像品質、判讀經驗差異,可能導致結果不一致。
- 個案差異性: 醫師在解讀 PET 結果時,需同時評估患者個別風險、臨床症狀與影像品質;不應完全依賴研究成果中做一刀切的臨床判斷。
未來研究
未來研究方向:
- 精準治療時代: 隨著抗類澱粉單株抗體的核准與普及,類澱粉 / tau PET 可能在篩選治療受益者與追蹤療效的角色上愈加重要。
- 治療時程優化: 一旦有更完整的縱向影像資料,將能確定治療多久可見顯著療效、是否可藉由 PET 監測來調整用藥時程。
定量化分析的價值:
- 視覺判讀 vs. 定量指標: 量化分析(如使用 Centiloid 值 [CL scale] 或未來擬定的 CenTauR scale)可提升對 PET 結果的解釋力,尤其針對較少臨床經驗的醫師。
- 縱向監測: 若能在臨床常規裡定量追蹤類澱粉 / tau 負荷,對於療效評估、病程追蹤以及微調治療方案可能具有關鍵意義。
Tau PET 的進階探索:
- 像 18F-MK6240、18F-PI2620 等仍在評估中,可能提供更靈敏的早期 tau 偵測。
- 研究也正在測試不同視覺解讀方式(包含限於內側顳葉的輕度結合),以期更精準對應 Braak III/IV 階段。
- 半定量或定量輔助: 除了單純視覺判讀外,若能適度結合定量分析,將有助於在臨床中應用 tau PET 作早期篩檢與分期。
Tau PET 與類澱粉 PET 的臨床影響:
- 與其他生物標記的整合:
- 需明確界定 PET 與腦脊髓液 (CSF)、血漿類澱粉 / tau 指標間的互補關係,並建立臨床指引。
- 早期數據顯示,類澱粉 PET 對長期健康結果(包括住院率、住院時長、死亡率等)可能有顯著的影響,tau PET 則待更多縱向資料驗證。
更完整的神經病理影像發展:
- 複雜多元的病理組成: 除 AD 病理外,臨床中常見的其他蛋白堆積 (如非 AD tauopathy、α-synuclein、TDP-43) 也可造成失智症狀。
- 技術研發迫切性: 未來若能開發更完整的「分子影像工具組」,將可更精準描繪神經退化的各種病理面向,協助實現個人化醫療。
重點問答
- 類澱粉蛋白 PET 的更新:擴大使用範圍:過去嚴各的限制已解除,允許更廣泛的臨床應用。
- 強調臨床判斷:PET 掃描結果應與其他臨床資訊和生物標記整合,不能單獨作為診斷依據。
- 量化分析的重要性:標準化的量化分析方法,如標準攝取值比率 (SUVR) 和 Centiloid (CL) 量表,可以提高掃描結果的準確性。
問題二:不建議使用 PET 掃描的情境有那些
- 非醫療用途。
- 取代基因檢測。
- 認知功能正常且無風險因素者。
- 已有明確生物標記結果者。
- 認知功能正常 (CU) 的人群: 臨床上不建議常規使用。PET 掃描主要用於研究,評估未來發展成認知障礙的風險。
- 主觀認知下降 (SCD) 的人群:如果患者有額外的疾病風險因素(如年齡較大、攜帶 APOE4 風險基因、家族史),amyloid PET 掃描可能會有幫助。
- 輕度認知障礙 (MCI) 和 失智症患者: amyloid PET 掃描有助於確認或排除 AD 病理,尤其在臨床診斷不明確或需要考慮其他病理因素時,tau PET掃描可瞭解分期。
- 年輕發病型失智症或 MCI 患者,PET 掃描有助於判斷是否為 AD 病理。
- 臨床表現不典型,或有混合病理可能性的患者,PET 掃描也能提供額外資訊。
- Tau 蛋白 PET 的訊號與臨床症狀的相關性比類澱粉蛋白 PET 更密切。
- Tau 蛋白 PET 能更直接反映疾病的嚴重程度和進展階段。
- tau 蛋白 PET 在預測 MCI 患者認知功能下降方面比類澱粉蛋白 PET 更有效。
- 類澱粉蛋白 PET 陽性不一定代表有臨床意義,因為許多認知功能正常的老年人也可能出現類澱粉蛋白沉積。
- Tau PET 則與認知功能障礙有更強的關聯性。
- 未來可能用於評估針對 tau 蛋白的治療效果。
- 文章強調 PET 掃描結果必須與其他生物標記(如腦脊髓液或血漿生物標記)和臨床資訊整合,才能做出全面的診斷和管理決策。
- 腦脊髓液 (CSF) 生物標記 (如 Aβ42/Aβ40 比值和 p-tau181/ Aβ42 比值) 在診斷和預測 AD 方面具有很高的性能,可作為 PET 掃描的輔助手段。
- 血漿生物標記 (如 p-tau217) 表現出更高的診斷性能,且可能在 PET 掃描變化之前就可檢測到。
- 當 CSF 生物標記結果明確時,PET 掃描的必要性降低。
- 類澱粉蛋白 PET 的限制:
- 在認知功能正常的人群中,陽性結果不一定表示會發展為認知障礙。
- 在已確診為 AD 且有生物標記支持的患者中,重複掃描的價值有限。
- 當腦脊髓液生物標記結果明確時,PET 掃描的必要性降低。
- 陽性結果的解讀需要考慮患者的認知狀態、年齡以及同齡無認知障礙人士中類澱粉蛋白陽性的基線盛行率。
- 不適合用於非醫療用途,如法律、保險或就業篩檢。
- Tau 蛋白 PET 的限制:
- 在認知功能正常的人群中,通常呈現陰性或僅限於內側顳葉,臨床意義有限。
- 使用 FDA 核准的視覺判讀標準,可能主要檢測到較晚期的病理變化,因此陰性結果不一定排除有臨床意義的 tau 蛋白病理。
- 腦脊髓液 p-tau 濃度與 tau 蛋白 PET 信號的相關性中等,相同的腦脊髓液濃度可能對應不同程度的 tau 蛋白 PET 吸收。
個人想法
總整理amyloid PET和 Tau PET 的使用時機
類澱粉蛋白 (Amyloid) PET 掃描的時機:
- 主觀認知衰退雖認知功能正常但有 AD 風險因子的 SCD 患者(如:年齡較大、帶有 APOE4 基因、多世代家族病史)。
- 懷疑為阿茲海默症 (AD) 但臨床表現常不典型的65 歲以下年輕患者。
- 出現記憶障礙,且臨床表現符合 AD 的老年患者,想要確診並了解後續治療。
- 臨床表現不典型、難以區分 AD 與其他病因的患者。
- 輕度認知障礙 (MCI) 患者的預後評估。
- 評估是否適合接受抗類澱粉蛋白治療。
- 監測抗類澱粉蛋白藥物的療效。
- 腦脊髓液 (CSF) 生物標記結果不明確時:
Tau 蛋白 PET 掃描的時機:
- 懷疑為 AD 的年輕患者。
- 臨床表現不典型,懷疑為 AD 的患者。
- MCI 患者的預後評估。
- 評估是否適合接受抗類澱粉蛋白治療:基礎 tau PET 的結果可以預測抗類澱粉蛋白藥物的療效,tau 蛋白累積程度較低者可能從抗類澱粉蛋白治療中獲益更多。
- 腦脊髓液 (CSF) 生物標記結果不明確時。
- 監測疾病進展:
- 當懷疑是路易體失智症 (DLB) 但又可能合併 AD 病理時: 雖然類澱粉蛋白 PET 在 DLB 患者中也可能呈現陽性,但 tau 蛋白 PET 的結果可以協助判斷是否有 AD 病理的影響。
重要注意事項:
- 臨床情境至關重要:PET 掃描的應用應根據患者的臨床表現、認知狀態、年齡、和其他風險因子等綜合評估。
- 與其他生物標記和臨床資訊整合。
- 非醫療用途不建議:PET 掃描不應作為評估法律能力、就業能力、保險資格或駕駛能力等非醫療用途。
- 溝通和心理影響:在進行 PET 掃描前,應與患者和家屬充分溝通,並考慮陽性或陰性結果可能帶來的心理影響
- 成本和可及性:PET 掃描的費用較高,應考量患者的經濟狀況和醫療資源,合理安排檢查。