Donanemab治療阿茲海默症該如何安全有效執行？此篇完整解析專家共識，從藥物機轉、患者篩選、ARIA影像異常處理，到劑量給予與療效終止指標，7大核心問答一次看懂。
1：什麼是Donanemab？其治療阿茲海默症的作用機制為何？
2：哪些患者適合接受Donanemab治療？需進行哪些篩選？
3：Donanemab的建議劑量與給藥方式為何？是否可調整？
4：若患者發生嚴重ARIA，應如何應對？
5：什麼是ARIA？臨床上如何監測與處理？
6：如何評估Donanemab治療效果？何時應停止治療？
7: 如何由其中一種 antiamyloid therapy (ATT) 轉換成另一種 ATT？
最後有lecanemab和donanemab AUR的比較
Donanemab: Appropriate use recommendations
文獻出處
背景
Donanemab藥物機轉與標的特性
藥物類型：Donanemab (Kisunla®) 是 IgG1單株抗體，專門標靶 N端截短且經焦谷胺酸修飾 (pyroglutamate-modified) 的類澱粉蛋白β (N3pE-Aβ)。
抗原特性：N3pE-Aβ為阿茲海默症 (Alzheimer’s Disease, AD) 腦中類澱粉蛋白的一小部分，約佔 1–3%，存在於 成熟類澱粉斑塊 與 血管沉積，不存在於可溶性Aβ寡聚體或原纖維 (protofibrils)。
作用機轉：
- Donanemab能 穿越血腦屏障 (BBB)，與N3pE-Aβ結合。
- 透過 活化小膠質細胞 (Microglia)，促進 吞噬清除Aβ-抗體複合體。
- 引發 旁觀者清除效應 (Bystander Clearance)，使未被直接標靶的大量Aβ也被一併清除。
- 一旦Aβ斑塊 藉由Amyloid PET掃描顯示已清除，治療可考慮停藥。
Donanemab主要臨床試驗成果
Phase 2 臨床試驗 (TRAILBLAZER-ALZ, NCT03367403)：
- 受試者：257位MCI或輕度失智症患者，皆為 Aβ PET陽性 且 Tau PET低至中等負荷。
- 治療方式：每月靜脈注射Donanemab 或安慰劑，為期76週。
- 主要成果：
- iADRS量表：Donanemab組患者 臨床衰退減緩32%。
- Aβ-PET影像：平均減少 85 Centiloids (CL)。
Phase 3確認試驗 (TRAILBLAZER-ALZ2, NCT04437511)：
- 受試者：1736位MCI或輕度失智症患者，皆為 Aβ PET陽性。
- 受試者特性：68%低-中度Tau PET，32%高Tau PET。
- 主要成果：
- iADRS量表：
- 低-中度Tau組：臨床衰退減緩35%。
- 全體族群：衰退減緩22%。
- CDR-SB量表：
- 低-中度Tau組：衰退減緩36%。
- 全體族群：衰退減緩29%。
- Aβ-PET影像：平均減少 88 CL。
- iADRS量表：
FDA核准資訊：
- 美國FDA於2024年7月 核准Donanemab，用於治療 MCI或輕度失智症患者，且需 生物標記確認Aβ病理。
Donanemab臨床試驗設計特色
創新設計：
- 使用 Tau PET 作為受試者篩選與分層依據。
- 設計 Amyloid PET掃描為治療終止標準，即當Aβ斑塊清除後，可考慮停止治療。
設計挑戰：
- 研究中所採用的 高規格影像設備與評估流程（如Tau PET、Amyloid PET），在 真實世界臨床實務 (Real-world Clinical Practice) 中可能 難以普及與複製。
Donanemab治療的臨床應用困境與挑戰
現實臨床環境挑戰：
- 真實世界患者 多為 年齡較大、教育程度較低、族群背景更多元。
- 患者常伴有 多重慢性病與複雜用藥。
- 許多臨床醫師 缺乏使用Aβ單株抗體的經驗，且 醫療資源有限，難以達到臨床試驗中的高度標準。
臨床實務中的風險：
- 醫療團隊對 ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities) 管控經驗不足。
- 跨科別、跨專業協作路徑尚未建立，增加患者治療與追蹤困難。
研究方法
AUR制定組織：
Donanemab適當使用建議 (Appropriate Use Recommendations, AUR) 由 阿茲海默症與相關疾病治療工作小組 (Alzheimer’s Disease and Related Disorders Therapeutic Work Group, ADRD TWG) 及 額外邀請的臨時專家 (ad hoc experts) 共同制定。參考過往方法學：
本次AUR的制定方法，沿用與aducanumab與lecanemab AUR相同的方法學，確保一致性與專業性。資料蒐集來源：
- TRAILBLAZER-ALZ試驗 與 TRAILBLAZER-ALZ2試驗 發表的臨床試驗結果。
- TRAILBLAZER-ALZ2的開放標籤安全性附錄 (Open-label Safety Addendum)。
- 美國FDA資料 與 藥廠提供給FDA周邊與中樞神經系統藥物諮詢委員會的資料（該委員會於2024年6月10日召開）。
- FDA核准藥品說明書 (Prescribing Information)。
- 其他Aβ單株抗體的安全性資料。
- 專家意見。
工作小組運作過程：
- 會議形式：小組於2023年10月至2024年11月期間，透過 多次視訊會議與書面討論 進行意見交換與內容修訂。
適合接受Donanemab治療的患者
臨床適應症與患者條件
適應症定義
適用臨床階段：僅限於 早期症狀性阿茲海默症 (Alzheimer’s Disease, AD)，即：
輕度認知障礙 (Mild Cognitive Impairment, MCI) = 臨床分期第3期
輕度失智症 (Mild Dementia) = 臨床分期第4期
不適用患者
中度至重度失智症 (臨床分期第5期以上)：
需協助日常基本活動者。
Donanemab之安全性與療效未經驗證。
早期無症狀患者 (臨床分期第1期)：
僅有Aβ生物標記異常，無臨床症狀。
主觀認知障礙患者 (臨床分期第2期)：
僅有主觀抱怨，客觀認知測驗正常。
其他可接受臨床表現亞型
非典型AD亞型 (可接受治療)：以下症候群已證實與阿茲海默症病理高度相關，可考慮使用Donanemab：
後皮質萎縮症 (Posterior Cortical Atrophy, PCA)：以視空間功能障礙為主。
Logopenic variant PPA (lvPPA)
執行功能障礙型AD (Dysexecutive AD)：以執行功能障礙為主。
特殊遺傳族群之考量
自體顯性遺傳AD (Autosomal Dominant AD, ADAD)
APP、PSEN1、PSEN2基因突變患者不建議使用Donanemab，特別是 與嚴重腦類澱粉血管病變 (CAA) 相關突變。
其他ADAD基因型，若無明確CAA風險，可在審慎考量下治療。
唐氏症相關AD
唐氏症患者失智症亦顯示較高 CAA發生率，不建議使用Donanemab。
建議考慮參與 專門針對此族群的臨床試驗 (如 DIAN-TU, TRC-DS)。
生物標記確認 (Biomarker Confirmation)
類澱粉病理確認方法
Amyloid PET影像：
使用FDA核准示蹤劑 (18F-florbetaben, 18F-florbetapir, 18F-flutametamol)。
臨床實務中以 視覺解讀陽性/陰性 為準。
臨床試驗設定為 Centiloid ≥37，臨床實務通常對應於 25 CL左右。
腦脊髓液 (CSF) 生物標記：
已獲FDA核准之三項檢測：
Aβ42/Aβ40比值 (Lumipulse平台)
p-tau181/Aβ42比值 (Elecsys平台)
總Tau/Aβ42比值 (Elecsys平台)
- 血液生物標記 (Blood Biomarker目前尚未有FDA核准用於確立治療適應症，AUR不建議單憑血液檢測決定是否治療。
Tau PET檢查
臨床實務中：Tau PET不為治療必要條件。
TRAILBLAZER-ALZ2研究：
參與者以 低至中度Tau PET負擔者 效益最佳。
高Tau負擔者效益較低。
建議：
若有Tau PET影像，可用以 個別化評估治療效益。
未有Tau PET資料患者仍可接受治療。
合併用藥考量
可合併用藥：
失智症症狀改善藥物：Donepezil, Rivastigmine, Galantamine, Memantine。
標準內科治療藥物。
禁忌合併用藥：
Aducanumab, Lecanemab等其他Aβ單株抗體。
抗凝劑：Warfarin, Heparin, DOACs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban等)。
tPA或其他血栓溶解劑。
免疫抑制劑或免疫球蛋白製劑。
臨床注意事項：
抗血小板劑 (Aspirin ≤325 mg/day, Clopidogrel等) 可單獨使用。
雙重抗血小板療法：資料不足，不建議。
癲癇、出血性疾病、12個月內中風史、未控制高血壓、嚴重精神疾病患者應排除。
MRI篩檢與排除條件
治療前MRI要求：
12個月內MRI（建議6個月內）。
應包括 FLAIR, GRE/SWI, DWI序列。
- MRI排除條件：
- 4個皮質微出血。
任何皮質表面含鐵血黃素沉積 (Superficial Siderosis)。
直徑 >1 cm腦出血。
嚴重白質病變 (Fazekas Scale 3分)。
明確非AD結構異常：大範圍梗塞、腦瘤、血管畸形等。
CAA相關炎症 (CAA-ri) 影像表現。
APOE基因型檢測
APOE ε4基因型與ARIA風險高度相關，屬 劑量-反應關係。
同合子 (homozygosity) 風險最高。
FDA已針對APOE ε4同合子發出警示。
AUR建議：
所有治療前患者應接受 APOE基因檢測。
檢測結果應納入 共享決策 (Shared Decision Making) 討論，充分告知 ARIA風險 與 家族遺傳意義。
Donanemab之劑量、給藥方式與監測
Donanemab的標準給藥方式
- 給藥途徑與頻率
給藥方式：靜脈注射 (Intravenous infusion, IV)。
給藥頻率：每4週一次 (Every 4 weeks)。
- 劑量與劑型
Donanemab提供於 350 mg/20 mL 的小瓶中。
使用 0.9%生理食鹽水稀釋，目標濃度為 4–10 mg/mL。
700 mg劑量：稀釋至 70–175 mL。
1400 mg劑量：稀釋至 140–350 mL。
- 建議劑量與劑量遞增方式
前3劑：每4週 700 mg。
第4劑起：每4週 1400 mg。
輸注時間：稀釋後溶液應於 30分鐘內輸注完成。
- 初期觀察期
前4次輸注後，建議觀察病患 1小時，以監測 輸注反應與過敏反應。
若無不良反應，第5次起可縮短為 30分鐘觀察期。
調整劑量策略：TRAILBLAZER-ALZ6研究結果
TRAILBLAZER-ALZ6試驗 (NCT05738486) 針對早期AD患者，探討 劑量遞增策略是否能降低ARIA風險。
- 調整後劑量方案 (Modified Titration Schedule)
第1劑：350 mg
第2劑：700 mg
第3劑：1050 mg
第4劑起：每4週1400 mg
- ARIA發生率比較
ARIA-E發生率：標準劑量組：24%, 調整劑量組：14%
APOE ε4同合子症狀性ARIA-E發生率：標準劑量組：57%, 調整劑量組：19%
- 影像學與治療效果
類澱粉蛋白清除效果 (Amyloid PET)：標準劑量組與調整劑量組相當，無明顯差異。
- ARIA嚴重程度：調整劑量組發生率與嚴重程度均 顯著降低。
- 研究限制
研究樣本數相對較少：調整劑量組212人，標準劑量組207人。
追蹤時間僅 6個月，需更長期數據確認。
調整劑量方案尚未經FDA審核通過。
臨床實務建議
- 標準劑量建議:臨床處方時，應以 FDA核准之標準劑量方案 為首選。
- 調整劑量方案應用時機
可考慮於 高風險患者（如 APOE ε4同合子、有影像學高風險特徵者）中採用 調整劑量方案，以降低ARIA發生風險。
須與患者及照顧者進行共享決策，充分說明 方案尚未獲FDA核准 且仍有數據限制。
ARIA發生率、風險因子與管理
輸注反應與管理
輸注反應的定義與發生率
- 輸注反應基本概念
輸注反應 (Infusion-Related Reactions) 是 Donanemab靜脈注射治療過程中的 免疫反應性副作用，多數發生於 輸注開始後30分鐘內。
發生機轉與 免疫活化反應 有關。
- TRAILBLAZER-ALZ2輸液反應發生率
Donanemab治療組：8.7%，安慰劑組：0.5%
約 70%反應發生於前4次輸注。
輸注反應的臨床表現與嚴重度分級
- 常見症狀
輕度至中度症狀：發燒、畏寒，全身酸痛、顫抖、關節痛，噁心、嘔吐，低血壓或高血壓，血氧飽和度下降
嚴重症狀：生命威脅性低血壓，呼吸衰竭需呼吸器支持，死亡 (極罕見)
嚴重度分級
Grade 1 (輕度)：
短暫且自限性反應，無需中斷輸注或介入治療
Grade 2 (中度)：
需中斷輸注，症狀需藥物處置，如抗組織胺、退燒止痛藥
Grade 3 (重度)：
症狀改善後再次惡化，可能需住院處置（如高血壓控制困難）
Grade 4 (極重度)：
生命威脅性，需緊急介入（升壓劑、呼吸器支持）
Grade 5：
死亡（極為罕見）
輸注反應的處置與預防
- 即時處置原則
Grade 2以上反應：立即停止Donanemab輸注。
Grade 1反應：
可用 Diphenhydramine (25–50 mg) 與 Acetaminophen (650–1000 mg) 每4–6小時服用，直至症狀緩解。
若患者已離開輸注中心，應主動聯繫患者或照顧者確認症狀是否改善。
- 中重度症狀處置
持續或較嚴重症狀：
可使用 口服Dexamethasone 0.75 mg/天，連續2–3天。
或 口服Methylprednisolone 80 mg，每日2次，連續2–3天。
皮膚過敏症狀：
可考慮 Diphenhydramine 或 外用類固醇藥膏。
- 血壓異常處置
若出現 顯著高血壓，需給予 抗高血壓藥物。
- 急重症反應準備
輸注中心需備妥：
支氣管擴張劑
氧氣設備
腎上腺素 (Epinephrine)
靜脈類固醇劑（用於Grade 3–4反應）
治療中斷與停藥標準
- 停藥標準
Grade 3或以上輸注反應：應停止Donanemab治療。
- 再治療前預防性用藥
若患者曾於前一次輸注出現 Grade 1–2反應，建議後續輸注前給予預防性用藥：
Diphenhydramine 25–50 mg + Acetaminophen 650–1000 mg，於輸注前30分鐘服用。
若上述藥物無效，可升級預防用藥：
口服Dexamethasone 0.75 mg 或 Methylprednisolone 80 mg，於輸注前6小時服用。
持續預防用藥至患者連續2–4次輸注後未再發生反應。
基於Amyloid PET的Donanemab停藥建議
TRAILBLAZER試驗中的停藥設計特色
- 試驗設計重點
TRAILBLAZER-ALZ與TRAILBLAZER-ALZ2 採用 Amyloid PET導向的停藥規則，為其他Aβ單株抗體試驗所未見。
停藥判定依據：
單次 Amyloid PET結果 < 11 Centiloids (CL)。
或 連續兩次PET測量介於11–25 CL之間。
- 設計背景邏輯
Donanemab專一辨識 N3pE-Aβ抗原，此抗原主要存在於 成熟類澱粉蛋白斑塊，為 Amyloid PET可成像目標。
當 標的抗原幾近完全清除，理論上無持續治療必要。
延長治療可能增加抗藥性抗體產生（試驗中>80%受試者出現）。
試驗數據支持停藥時機
- TRAILBLAZER-ALZ2 Amyloid清除進度
24週時：29.7%達停藥標準。
52週時：66%達標。
76週時：76.4%達標。
停藥後Amyloid負荷變化
停藥患者之平均 Amyloid PET數值約為0 CL。
後續隨訪顯示 再堆積速度約2.8 CL/年。
預估需數年才會回到 典型陽性閾值 (約25 CL)。
科學與實務考量下的停藥爭議
- 科學性考量
其他Aβ抗體 (如Aducanumab, Lecanemab) 臨床試驗中 未設停藥規則。
其他抗體多標靶 早期Aβ聚集形式 (如protofibrils)，Donanemab則專一對抗 成熟N3pE-Aβ，策略不同。
Lecanemab試驗曾觀察到 停藥後病理指標 (plasma Aβ42/40比值, p-tau181) 回升，顯示停藥後可能 病理再啟動。
- 臨床實務挑戰
Amyloid PET檢查費用與保險給付範圍未定。
臨床實務中 Amyloid PET多採視覺解讀，無法量化Centiloid數值。
停藥標準所需的連續量化數據，臨床操作困難。
血液生物標記與PET無良好對應，目前無法用於停藥依據。
AUR停藥建議與實務應用
- 停藥建議原則
AUR認可基於PET影像進行停藥決策之合理性，但強調需考慮 實務限制與病患個別狀況。
- 建議停藥時機
治療 12–18個月後，可考慮安排 追蹤Amyloid PET，若解讀為陰性，可考慮停藥。
假設能 可靠進行與解讀追蹤PET，建議以 PET影像結果作為停藥依據。
若無法進行PET，可依 TRAILBLAZER-ALZ2試驗經驗，於 治療18個月後考慮停藥：
該研究中 超過75%患者於76週時達到Amyloid清除標準。
- 個別化考量
可參考患者治療前 Amyloid PET定量值。
根據 臨床試驗平均清除速度 (~60 CL/年) 估算 適合追蹤PET檢查的時間點。
應與患者及照顧者進行 共享決策，充分說明：
PET停藥依據之 不確定性與執行挑戰。
停藥後 類澱粉蛋白可能再次堆積風險。
從其他Aβ單株抗體轉換至Donanemab的建議
臨床背景與轉換需求
- 轉換治療的現實背景
目前已有3種FDA核准的Aβ單株抗體藥物：Donanemab、Lecanemab（Leqembi®）、Aducanumab（Aduhelm®）。
隨著 Aducanumab停止生產，臨床上可能出現病患需從原療法 轉換至Donanemab或其他藥物 的情況。
然而，目前無臨床試驗專門探討藥物間轉換的安全性或療效，也無依據建立正式指南。
建議的藥物轉換間隔期
- 藥物半衰期與建議停藥間隔（5個半衰期）
原則上，需間隔5個半衰期後再開始Donanemab治療，此時原藥物血中濃度約降至2.5%以下，較為安全。
各藥物半衰期如下：
Aducanumab：24.3天 → 建議間隔約 4個月。
Lecanemab：9.5天 → 建議間隔約 6週。
Donanemab（如為轉出藥物）：11.8天 → 間隔約 6週。
- 重要提醒：間隔期間仍可能受 個人代謝差異與免疫系統反應 影響，需個別評估。
轉換前的評估與影像學檢查
- 轉換前Amyloid PET評估
建議重新進行Amyloid PET掃描，判斷是否仍有明顯類澱粉斑塊：
若PET顯示類澱粉已清除，即達到 “治療相關類澱粉清除 (treatment-related amyloid clearance)”，不建議再啟動Donanemab治療。
若PET仍呈陽性，可進一步評估轉換。
- MRI重新基線評估
- 若PET陽性、打自啟動Donanemab治療，必須重新做腦部MRI，並依據AUR的影像學排除條件進行判斷
需排除：大量微出血、皮質表面含鐵血黃素沉積 (cSS)、嚴重白質病變、腦部其他排除性病灶等。
- 排除其他治療禁忌
不論是否為新療法，若符合Donanemab安全停止規則 ，即不建議使用，包括：
嚴重ARIA病史
大出血
多次出現ARIA事件
新出現需抗凝治療的適應症等
Donanemab的重新劑量遞增建議
- 重新起始Donanemab劑量時程
即便為曾接受其他Aβ抗體治療的患者，Donanemab仍應依照標準起始療程進行劑量遞增：
第1–3次輸注：每次 700 mg。
第4次起：每4週 1400 mg。
治療初期仍需依照ARIA監測流程，執行多次MRI篩檢。
轉換治療的臨床思維與共享決策
- 轉換治療的評估重點
目前缺乏證據證明轉換能提升療效或安全性，因此應以 臨床必要性或藥物可近性為主要考量。
不建議因單純療效不確定性而頻繁轉換療法，應以穩定治療為優先。
- 與病患/照顧者進行共享決策
應說明：
缺乏轉換試驗證據
再次治療可能風險（如ARIA）
轉換後需重新啟動MRI監測與副作用評估
強烈建議記錄 完整病歷評估與病患同意書
以病人為中心、支持性與共享決策的臨床實踐原則
核心理念：尊重自主、以人為本
- 臨床實務的基本倫理原則
醫療應建立於對個人 自主性與尊嚴的尊重。
在阿茲海默症 (Alzheimer’s disease, AD) 的照護中，應以 病人-照顧者雙方 (dyad) 為出發點，進行個別化、知情、具同理心的對話。
- 治療旅程中的三方關係
Donanemab治療應維持 病人-照顧者-臨床團隊三方互動。
溝通不應只限於治療前階段，而是貫穿整個療程，包括：
評估適合治療與否
啟動、維持與監測治療
決定是否暫停、中止或調整療程
副作用或併發症的應變處理
建立有效共享決策的實務要素
- 基本溝通要素
採取 誠實、細膩、具同理心、開放式的溝通方式。
對話應涵蓋病人與照顧者對：
疾病認知、治療期望、生活品質需求的理解與價值觀。
- 需傳達的核心資訊
AD的病理機轉與臨床分期（例如輕度認知障礙、輕度失智症階段）。
Donanemab的治療目標與限制：
目的為清除類澱粉蛋白斑塊，延緩臨床惡化。
非治癒、非逆轉、不能完全阻止失能或退化。
治療效益的實際語彙轉譯：
如「延長在輕度階段的時間」、「保留可享受生活的時光」、「延緩需依賴他人生活的時間點」。
說明臨床試驗與現實差異
- 人口適用性與不確定性
臨床試驗主要針對：
60–85歲、標準AD表型患者。
對於年齡過小/過大或具非典型表型 (如語言障礙型AD) 者，臨床效益存在不確定性。
臨床試驗族群種族多樣性低：
亞洲人僅占6.0%、黑人/非裔美國人2.3%、西語裔美國人5.7%。
不同族群的反應差異尚不明確，應如實告知。
評估風險、治療負擔與替代選項
- 主要風險項目
ARIA風險（須根據APOE基因型與其他風險因子說明）。
嚴重ARIA風險雖罕見，仍可能導致 失能甚至死亡。
治療過程需避免：
抗凝劑、血栓溶解劑（如需急性中風處理可能無法使用）。
- 治療負擔需評估
每月靜脈輸注。
PET或CSF生物標記檢查（確認適應症與治療反應）。
頻繁MRI監測ARIA（前三劑後特別密集）。
APOE基因檢測及其對一等親的潛在心理影響。
潛在自費與健保未涵蓋部分。
- 替代策略說明
對症治療藥物、非藥物介入 (運動、飲食、認知訓練)。
知情同意、決策能力與照護者角色
- 病人決策能力的辨識
輕度症狀AD患者通常 保有醫療決策能力，但需協助解釋複雜的風險/效益。
可考慮使用 視覺化或決策輔助工具。
- 文件與流程建議
儘管部分地區非強制簽署正式同意書，仍應完整記錄病患/照顧者之理解與選擇歷程。
某些醫療機構已建立：
單株抗體治療路徑 (care pathway)。
標準化文件流程、簽署聲明與臨床表單。
若病人無決策能力：
法定代理人須負責決策，並應 取得病人同意 (assent)
Donanemab治療所需的臨床資源與標準工作流程
推行Donanemab所需的臨床專業與跨團隊協作
- 關鍵臨床角色與核心專業能力
臨床醫師：具備辨識早期認知/行為障礙（如輕度認知障礙與輕度失智症）並做鑑別診斷的能力。
神經科醫師與放射科專家：熟悉腦血管病變、ARIA影像解讀與追蹤。
影像專家：可進行 Amyloid PET判讀 或 腦脊髓液（CSF）生物標記分析。
基因諮詢專家或具備解釋APOE基因型能力的醫師。
照護溝通專家：熟悉與病患-照顧者溝通治療風險、療效與全程照護負擔者。
臨床基礎設施與服務資源配置
- 影像與診斷資源
MRI服務：
必須具備偵測ARIA與腦血管病變的 3T MRI 或至少1.5T MRI儀器。
需進行指定序列（FLAIR、GRE、SWI、DWI等）。
PET與CSF平台：
Amyloid PET（如：^18F-florbetapir、^18F-flutemetamol等）。
或可進行Lumbar puncture以取得CSF樣本檢測Aβ與p-tau比值。
放射科與核醫團隊：
可提供 標準化解讀報告，協助臨床治療與追蹤。
輸注與急重症應變資源
具備靜脈注射功能的專責輸注中心：
可安排 每月一次靜脈輸注。
具備辨識與處理輸注反應的訓練護理人員。
急重症照護支援：
包括 急診部、一般病房、加護病房（ICU）。
可處理 嚴重或致命性ARIA事件（如癲癇、腦水腫）。
臨床神經科團隊：
熟悉 癲癇重積狀態、腦水腫、ARIA綜合症處置流程。
臨床工作流程設計與數位整合建議
- 標準作業流程（SOP）要素
治療申請與審查：
可由 多專科會議（類腫瘤討論小組）進行治療資格審查。
治療記錄與電子病歷整合：
病人識別卡（可攜式）含主治團隊聯絡資訊與警示事項（ARIA症狀、禁用藥物如抗凝劑）。
電子病歷EHR警示系統：標示正在接受Donanemab治療之病患。
EHR整合功能建議：
治療模板：自動包含ARIA症狀問卷、預防性藥物指示。
MRI影像追蹤指令集：內建標準序列與ARIA影像讀片報告樣板。
ARIA事件通報機制：跨科室即時通訊通道（如輸注中心→神經科→影像部）。
建構Donanemab治療的臨床照護系統思維
- 現行困境與機會
現有AD照護模式無法滿足Donanemab所需的高資源需求。
挑戰即是契機：此趨勢將促進：
AD診斷流程的制度化（如：生物標記常規化）
跨專業整合照護模式的全面升級
提昇所有AD患者整體照護品質，即使未接受抗體治療
- 以病人為中心的升級照護系統
強調以病人與照顧者的全程參與為中心，建立：
明確治療節點（起始、追蹤、評估、終止）
對應之資源配置與跨團隊合作流程
資訊對稱與風險/效益共享機制
討論
AUR建議與臨床試驗、FDA資訊之異同
- 更保守的建議內容
排除條件更嚴謹：
慢性抗凝治療者應排除，儘管試驗中有少數此類患者。
基線MRI出現皮質表面含鐵血黃素沉積 (cSS)**者排除。
出現症狀性ARIA者，建議即使症狀輕微亦須暫停治療，避免惡化為嚴重ARIA。
- 更寬容的建議內容
不強制排除以下族群：
年齡 低於60歲或高於85歲。
非記憶障礙型 (non-amnestic) 的非典型AD表型。
除特定與CAA高度相關基因突變外的 ADAD (遺傳型阿茲海默症) 患者。
考慮臨床實際狀況，未要求Tau PET或定量Amyloid PET數據作為治療條件。
真實世界臨床應用挑戰
- 與臨床試驗族群的落差
現實世界患者通常 年齡較大、教育程度較低、種族更多樣。
多合併 其他慢性病與用藥。
臨床醫師對 Aβ抗體類藥物經驗不足，且缺乏臨床試驗中的 安全監控機制。
- 診斷工具的可近性問題
Tau PET在多數臨床機構仍難以取得。
Amyloid PET數量限制、定量讀取困難。
血液生物標記雖具潛力，目前尚未取得FDA認可用於治療決策。
AUR中的停藥建議與治療期間考量
- 治療中止建議依據
嚴重不良事件
嚴重ARIA
嚴重輸注反應
Amyloid PET結果
建議於 12–18個月後重做PET掃描，若達 Amyloid清除標準，可考慮停藥。
若無PET可用，建議治療18個月後考慮停藥，因試驗中逾75%患者此時已達清除標準。
治療期間與疾病進展評估
臨床試驗僅限AD臨床Stage 3–4 (MCI或輕度失智症)。
若病患進展至 Stage 5 (中度失智症)，應重新評估治療繼續的意義。
治療過程需 持續共享決策，考量 風險與效益動態變化。
Donanemab與其他Aβ抗體藥物的比較考量
- 與Lecanemab的比較
兩者安全性與療效試驗族群不同，不可直接比較。
Donanemab臨床試驗中的ARIA發生率較高，可能因試驗患者 類澱粉負荷較重。
Donanemab治療可有限期 (依PET結果)，Lecanemab則屬開放性長期治療。
- 治療選擇實務面考量
治療選擇多基於 務實因素：
診所資源配置
輸注與MRI追蹤可近性
健保與自費給付政策
患者過往治療經驗與容忍度
總結建議
- 核心建議
Donanemab適用對象：
阿茲海默症 臨床Stage 3–4 (MCI或輕度失智症)。
確認 Aβ病理 (經Amyloid PET或CSF生物標記)。
不建議治療：
MRI顯示>4個微出血或任何cSS。
存在重大腦血管病變或非AD原因造成的認知障礙。
需長期抗凝治療者。
- 治療流程與監測
啟動治療前應進行APOE基因型檢測。
輸注方案：每月靜脈輸注，初期需劑量遞增。
MRI監測：
必須於 第2、3、4、7次輸注前安排MRI。
高風險病患可於第12次輸注前追加MRI。
治療停藥時機：
Amyloid PET顯示類澱粉蛋白清除。
或治療18個月後。
重點問答
問1：什麼是Donanemab？其治療阿茲海默症的作用機制為何？
答：Donanemab (商品名：Kisunla®) 是一種 IgG1亞型的單株抗體，專門標靶於 N端經焦谷胺酸 (pyroglutamate) 修飾的類澱粉蛋白β (N3pE-Aβ)，這是阿茲海默症 (AD) 病患腦中成熟Aβ斑塊中的特異性成分，佔總Aβ肽比例約1-3%。
Donanemab的治療機轉為：
- 跨越血腦屏障，與N3pE-Aβ結合。
- 活化腦內小膠質細胞 (Microglia)，促進吞噬作用，清除Aβ斑塊。
- 透過 旁觀者清除效應 (Bystander Clearance)，連帶移除未直接標靶的Aβ肽沉積。
- 臨床試驗證實，可在12至18個月內大幅降低Aβ-PET影像上的斑塊負荷，並 延緩認知功能衰退約35%。
問2：哪些患者適合接受Donanemab治療？需進行哪些篩選？
答：Donanemab適用於早期症狀性阿茲海默症患者，其篩選標準具體為：
臨床階段：
- 輕度認知障礙 (MCI) 或 輕度失智症 (Mild Dementia)
- 對應 臨床分期 (Clinical Stage) 3–4
- MMSE分數20–30 或 MoCA 13–30
生物標記確認：
- AβPET影像陽性 或 CSF檢查證實AD病理（Aβ42/Aβ40比值下降、p-tau181/Aβ42比值上升）
MRI排除條件：
- 不得有 >4個微出血
- 不得有 皮質表面含鐵血黃素沉積 (Superficial Siderosis)
- 不得有嚴重血管病變、CAA炎症
APOE基因檢測：
- 所有患者建議接受APOE基因型檢測
- APOEε4同合子患者 ARIA風險顯著提高，需特別審慎評估與告知風險。
問3：Donanemab的建議劑量與給藥方式為何？是否可調整？
答：標準劑量方案：
- 前3劑：每4週700 mg靜脈輸注
- 第4劑起：每4週1400 mg
劑量調整建議（依TRAILBLAZER-ALZ6研究）： 為降低ARIA風險，尤其是APOEε4同合子患者，可採 漸進式劑量策略：
- 第1劑：350 mg
- 第2劑：700 mg
- 第3劑：1050 mg
- 第4劑起：1400 mg
問4：什麼是ARIA？臨床上如何監測與處理？
答：ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities) 是Donanemab與其他Aβ單株抗體特有的影像異常副作用，分為：
- ARIA-E (水腫/積液型)：腦部灰白質出現局部水腫。
- ARIA-H (出血型)：微出血、皮質表面含鐵沉積、蛛網膜下腔出血等。
發生率：
- 整體ARIA發生率 約37%
- 症狀性ARIA約22%，多為輕度、可逆
監測策略：
- 治療前MRI：排除高風險結構異常。
- 定期MRI監控：
- 第2、3、4、7次輸注前
- APOEε4同合子建議第12次前再檢查
- 症狀性ARIA（如頭痛、意識混亂）立即MRI確認, 確認有ARIA即先停藥
問5：若患者發生嚴重ARIA，應如何應對？
答：臨床症狀嚴重ARIA定義：包括癲癇發作、癲癇重積狀態、腦病變、局部神經缺損或顱內大出血等，可能危及生命。
處理原則：
- 立即停藥，暫緩下一次Donanemab輸注。
- 緊急MRI確認ARIA型態與嚴重程度。
- 嚴重症狀處理：
- 癲癇：給予抗癲癇藥
- 顱內壓升高：必要時加護監控
- 出血：神經外科評估
- 復原後進行再評估：
- 討論是否恢復治療
- 檢討ARIA風險因素，可能調整劑量或改用漸進式劑量策略
問6：如何評估Donanemab治療效果？何時應停止治療？
答：療效評估標準：
臨床功能評估：
- MMSE、MoCA、iADRS、CDR-SB等量表
- 約可減緩35%認知功能惡化速度
Amyloid PET影像：
- 治療12–18個月後進行
- 若PET顯示Aβ斑塊已清除（臨床實務中以 視覺解讀陽陰性 為準），可考慮停止治療
- 若無法進行PET，可依 TRAILBLAZER-ALZ2試驗經驗，於 治療18個月後考慮停藥。
- 可參考患者治療前 Amyloid PET定量值，根據 臨床試驗平均清除速度 (~60 CL/年) 估算 適合追蹤PET檢查的時間點
安全性與耐受性考量：
- ARIA嚴重反覆發作或其他醫療風險時亦可考慮停藥
問7: 如何由其中一種 antiamyloid therapy （ATT）轉換成另一種ATT？
答：如要轉成donanemab
- 原則上，需間隔5個半衰期後再開始Donanemab治療，此時原藥物血中濃度約降至2.5%以下，較為安全。
各藥物半衰期如下：Aducanumab：24.3天 → 建議間隔約 4個月。Lecanemab：9.5天 → 建議間隔約 6週。Donanemab（如為轉出藥物）：11.8天 → 間隔約 6週。
仍需做轉換前的評估與影像學檢查
重新進行Amyloid PET掃描，判斷是否仍有明顯類澱粉斑塊，若清除可考慮不需使用donanemab
- 若PET陽性、打自啟動Donanemab治療，必須重新做腦部MRI，並依據AUR的影像學排除條件進行判斷
- Donanemab仍應依照標準起始療程進行劑量遞增：
個人感想
- donanemab的AUR比之前lecanemab的AUR多了一些細節，可看出醫界對antiamyloid treatment 制定AUR上也有進展
- donanemab由於ARIA在CAA的比例較高，所以對容易產生CAA的遺傳性AD不建議使用。
- 考慮到aducanemab的下巿，多了一個章節專門討論如何輚換到donanemab. 也可做為之後其它ATT藥物互換的參考。
- donanemab的clinical trials當中參與者是有做tau PET的，而且 tau PET的結果會影響療效，但在AUR中因為考慮到臨床上做tau PET的可及性，所以去除了這項限制。
- 在停藥的認定上，本來是要依amyloid PET的定量測定，但也是考慮臨床上的可及性，所以也是提出了依基礎amyloid量推算可能清除的時間的推算方式，或是也可考慮 18個月就停藥。
donanemab和lecanemab AUR的比較
有一些差異不是兩個藥真有使用上的差異，而是在在制定donanemab 的AUR時考慮臨床的使用性，做了一些調整，如
不強制排除以下族群：
年齡 低於60歲或高於85歲。
非記憶障礙型 (non-amnestic) 的非典型AD表型。只要確定有amyloid pathology即可
適用患者與診斷條件比較
給藥與監測方案比較
ARIA風險與管理比較
特殊族群考量比較
