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Changes in prevalence and incidence of dementia and risk factors for dementia: an analysis from cohort studies
此為一系統性文獻回顧和數據分析的研究。研究重點提問
問題 1：全球失智症的盛行率和發生率的趨勢為何？
問題 2：哪些地區失智症的發生率和盛行率有下降趨勢？
問題 3：哪些地區的失智症發生率和盛行率保持穩定或上升？
問題 4：研究中評估了哪些風險因素？
問題 5：這些年來哪些風險因素的變化對增加失智症的發生率有影響？
問題 6：這些年來哪些風險因素的變化對減少失智症的發生率有影響？
Changes in prevalence and incidence of dementia and risk factors for dementia: an analysis from cohort studies
失智症流行率和發病率及失智症風險因素的變化：來自世代研究的分析
文獻出處
背景
- 高收入國家失智症發生率和盛行率下降： 基於人群世代研究的證據顯示，高收入國家失智症的年齡別發生率和盛行率隨時間下降，歐洲和美國在1988年至2015年間每十年下降13%。
- 全球失智症人數預計會持續增加： 儘管如此，隨著人口老齡化，全球失智症人數預計仍會增加，對家庭、醫療、社會照護和照護費用產生影響。
- 低收入和中等收入國家失智症人數增長更快： 預計未來大多數失智症患者將生活在低收入和中等收入國家。
- 全球疾病負擔研究分析： 1990年至2019年間，204個國家和地區中有71個（35%）的年齡標準化失智症發生率下降，其中18個下降顯著，除委內瑞拉外均為高收入國家。105個（51%）國家的年齡標準化失智症發生率上升，其中17個上升顯著。
- 高收入國家失智症下降原因： 目前的假設是與吸煙減少、教育機會增加、營養改善和心血管危險因素管理改善有關。
- 在研究失智症趨勢時面臨的挑戰： 抽樣、回應率、診斷標準和臨床醫生對診斷的認識或興趣隨時間的變化，這些都對失智症時間趨勢的結果有影響。
- 下降趨勢引發研究興趣： 一些國家失智症發生率下降的跡象引發了對這種趨勢原因的研究興趣。
- 可改變風險因素： 研究對通過針對可改變的風險因素來降低失智症風險的可能性越來越感興趣。
- 2020年柳葉刀委員會報告： 該委員會估計，40%的失智症病例與12個潛在可改變的風險因素有關，包括教育程度低、高血壓、聽力障礙、吸煙、肥胖、抑鬱、缺乏運動、糖尿病、社交接觸少、過量飲酒、創傷性腦損傷和空氣污染。
- 治療效益模型： 該模型估計，治療高血壓、戒煙治療和為所有需要的人提供助聽器，在降低失智症發病率方面總體上是節省成本的
研究目的
- 評估風險因素變化與失智症盛行率和發生率的關係： 本研究目的在通過對使用一致方法的世代研究中失智症盛行率和發生率變化的證據進行回顧，並估計人口歸因分數（PAFs），以評估風險因素變化與失智症發生率之間的關聯。
- 為公共衛生政策提供證據： 通過分析提供關於個體風險因素變化的重要性證據，從而為未來的公共衛生政策提供信息。
- 補充觀察性研究的不足： 之前的結論主要基於觀察性研究，缺乏對風險因素變化與失智症盛行率和發生率關係的綜合分析，本研究分析的目的在填補這一空白。
研究方法
搜尋策略與選擇標準
- 文獻搜尋： 在PubMed中搜尋了 inception至2023年1月12日間發表的文獻，以標題或摘要中包含以下詞彙的系統性回顧文獻為目標：”systematic review” AND “dementia” AND (“prevalence” OR “incidence”)。
- 篩選流程： 一位審閱者(NM)進行搜尋、閱讀標題與摘要，並進一步閱讀全文，確認符合條件的系統性回顧。
- 納入標準：
- 同行評審世代研究，使用一致的方法，在同一地理位置至少兩個時間點確定年齡標準化失智症盛行率或發生率。
- 具有代表性人群的樣本，參與者的認知狀態經過評估，並使用經過驗證的臨床標準診斷失智症。
- 排除標準：
- 基於常規收集數據（如電子健康記錄）定義失智症的研究，因為這些數據可能受到臨床醫生行為變化的影響。
- 未報告年齡標準化發生率或盛行率的研究。
- 不確定性解決： 如有疑慮，則與其他作者討論解決。
數據提取與分析
- 數據提取：
- 從符合條件的世代研究中提取數據，包括研究地點、人口統計學特徵、初始和後續調查的回應率、診斷方法、失智症發生率或盛行率的趨勢、測量的失智症風險因素以及風險因素盛行率隨時間的變化。
- 聯繫所有納入研究的作者，以獲取關於其他可能測量的風險因素的資訊，或在已發表的研究中未描述的風險因素的測量或盛行率的詳細資訊。
- 如果沒有提供每個風險因素的參與者比例，則使用平均值（SD）和正常分佈表，根據既定的臨界值來估計每個風險因素的盛行率。
- 質量評估：
- 使用 Hoy 等人開發的盛行率研究標準評估納入研究的質量。
- 確定在每個研究的所有時間段是否使用了相同的診斷標準，是否所有時間點的回應率相同或相似（彼此相差10%以內），以及不同時間點的樣本是否相互獨立。
- 失智症發生率和盛行率趨勢：
- 按質量分數qulity score 檢查失智症發生率和盛行率趨勢，並根據抽樣時間段分析趨勢。
- 群體歸因分數（population attributable fractions, PAF）：
- 如果主要論文報告了不同時間點的風險因素盛行率，則使用這些數據計算 PAF，PAF的意義即是如果消除該特定風險因素，可以消除的疾病病例的百分比。
- 如果這些資訊不可用，則通過電子郵件向主要論文的作者索取進一步的數據。
- 並非所有研究都在所有時間點報告所有風險因素，因此僅計算每個研究中至少測量兩次的風險因素的 PAFs。
- 統計分析：
- 使用主成分分析來估計風險因素之間的共同性，以提供考慮到12個風險因素之間的聚類的總體估計 PAF。
- 使用 Wilson score interval 計算 PAFs 的 95% CI。
- 根據估計的加權 PAF 信賴區間的非重疊來定義 PAFs 隨時間的增加或減少。
- 數據提取和分析工具：
- 使用 Microsoft Excel（版本 2403 Build 16.0.17425.20236）進行所有數據提取和分析PAF
結果
研究篩選結果
- 文獻檢索結果： 共檢索到1925篇報告。
- 標題和摘要篩選： 排除了1904篇報告。
- 全文審查： 審查了21篇潛在相關報告的全文。
- 符合條件的系統性文獻回顧： 5篇系統性文獻回顧作為本研究的抽樣框架。
- 主要研究論文檢索： 從這些系統性文獻回顧中檢索到71篇潛在相關的主要研究論文。
- 納入分析的研究： 27篇主要研究論文被納入分析。
- 盛行率趨勢： 13篇（48%）報告了失智症盛行率的趨勢。
- 發生率趨勢： 10篇（37%）報告了失智症發生率的變化。
- 盛行率和發生率趨勢： 4篇（15%）報告了失智症盛行率和發生率的趨勢（均為年齡標準化）。
失智症盛行率趨勢
- 研究分佈： 13篇報告失智症盛行率趨勢的研究分別來自美國（4項）、瑞典（4項）、日本（2項）、英國（1項）、西班牙（1項）和法國（1項）。其中4項研究為全國性或多地點調查，其餘為特定地點調查。
- 美國： 1996年之前開始的一項美國調查顯示失智症盛行率隨時間增加，但在2000年之後的調查中則呈現下降趨勢。
- 英國： 1989年至2011年的多地點調查顯示失智症盛行率下降。
- 日本： 大山和久山地區的調查顯示失智症盛行率增加。
- 瑞典： Umeå地區的調查顯示失智症盛行率增加，斯德哥爾摩和哥德堡的調查顯示盛行率穩定，Nordanstig地區的調查顯示盛行率下降。
- 法國： 農村地區的調查顯示失智症盛行率增加。
- 西班牙： 薩拉戈薩市的調查顯示失智症盛行率下降。
- 美國非裔美國人調查： 失智症盛行率增加。
失智症發生率趨勢
- 研究分佈： 10篇報告失智症發生率變化的研究分別來自美國（5項）、瑞典（2項）、荷蘭（1項）、奈及利亞（1項）、法國（1項）和英國（1項全國性研究）。
- 美國和歐洲： 所有來自美國和歐洲的研究都顯示失智症發生率下降，但下降速度在不同研究之間存在顯著差異。
- 奈及利亞： 一項來自奈及利亞的研究顯示發生率沒有顯著變化（從1992年的1.7% [95% CI 1.4–2.0] 到2001年的1.4% [1.1–1.6]）。
同時報告失智症盛行率和發生率的四項研究
- 研究地點： 英格蘭、美國、日本和瑞典的城市。
- 趨勢與其他研究一致： 每項指標的結果與僅涵蓋盛行率或發生率的研究相似。
- 美國： 失智症盛行率和發生率均未隨時間變化。
- 日本： 失智症發生率和盛行率均增加。
- 英格蘭和瑞典： 失智症發生率和盛行率均下降。
- 其他地區： 大多數地區在1970年代至2010年代期間，失智症發生率和盛行率保持穩定或下降。
- 盛行率增加的特例： 2000年至2007年瑞典Umeå地區85歲及以上人群、1996年至2014年美國51歲及以上人群、1992年至2001年美國70歲及以上非裔美國人、1998年至2008年法國65歲及以上農村居民。
群體歸因分數（PAF）變化
- CFAS研究（英國）：
- 教育的PAF減半，吸煙和抑鬱的PAF顯著下降。
- 高血壓和糖尿病的PAF顯著增加。
- 聽力困難的PAF增加，但95% CI重疊。
- Rotterdam研究（荷蘭）：
- 教育的PAF從1990年到2000年下降。
- 糖尿病和肥胖的PAF增加，但95% CI重疊。
- 飲酒、吸煙和高血壓的PAFs在兩個時間點非常相似。
- 瑞典H70研究：
- 教育、高血壓、缺乏運動、頭部受傷和吸煙的PAF下降，但95% CI重疊。
- 糖尿病的PAF增加，但95% CI重疊。
- 其他風險因素（聽力損失、肥胖和酒精）的PAFs保持相似。
- Framingham研究（美國）：
- 教育的PAF在2004-08年降至1977-83年的五分之一，吸煙的PAF大約減半。
- 糖尿病的PAF增加了一倍多，肥胖和高血壓的PAF也增加，但高血壓的95% CI在兩個時間段之間重疊。
- 過量飲酒的PAF沒有變化。
- 1992-98年至2004-08年間，PAFs的變化幅度較小。
- 其他研究：
- 其他研究也發現了類似的模式，心血管風險因素（如高血壓、糖尿病和肥胖）對失智症風險的貢獻隨時間增加。
- 高血壓：
- 在9項研究中，高血壓在所有測量的風險因素中具有最大的加權PAF，並且在研究期間保持最大。
- 在另外3項研究中，高血壓在最近的時間點所有風險因素中具有最高的PAF。
- 教育：
- 在3項研究中，教育在研究開始時具有最高的PAF，但隨時間下降。
- 在2項研究中，教育從研究開始到結束都保持最高的PAF。
研究優勢和限制
- 研究對象侷限： 除一項研究外，所有研究均在高收入國家進行，且大多數評估以白人為主的群體，缺乏種族多樣性。這對失智症流行病學領域是一個重大問題，因為三分之二的失智症病例發生在低收入和中等收入國家，且這些國家新發病例的比例預計會隨時間增加。
- 少數族裔數據缺乏： 在高收入國家，少數族裔也被證明具有較高的失智症風險和較差的結果，但這些人群通常被排除在大型世代研究之外。
- 心血管風險因素： 研究結果顯示心血管風險因素增加，令人擔憂過去十年失智症可能增加。然而，由於所有研究均來自至少10年前，無法推斷這些趨勢在近期內的變化。
結論
- 研究對象： 本研究回顧了失智症盛行率和發生率的時間趨勢，以及失智症風險因素的變化。研究對象主要來自高收入國家、日本、歐洲和美國。
- 研究結果：
- 歐洲和美國的大多數調查中，失智症的總體發生率似乎在下降，總體盛行率保持穩定或下降。
- 日本的盛行率和發生率似乎隨時間增加。
- 奈及利亞的一份報告顯示發生率穩定，但需要更多來自低收入和中等收入國家的證據。
- 教育程度：
- 教育普及率普遍提高，導致教育程度低的風險因素對失智症風險的貢獻隨時間減少。
- Framingham研究顯示，教育程度下降與失智症發生率下降之間存在關聯。
- 提高教育機會的益處可能尚未在一些低收入和中等收入國家實現，這可能解釋了在考慮全球數據時，與該風險因素相關的PAF相對較高。
- 吸煙：
- 吸煙頻率普遍下降，但並非所有國家都如此。
- 糖尿病、高血壓和肥胖：
- 這些因素對失智症風險的貢獻隨時間相對增加，其中高血壓在多數研究人群中具有最大的PAF。
- 需要採取措施來降低這些因素對失智症風險的影響，例如通過特定治療或減少這些因素的盛行率。
- 風險因素變化：
- PAFs隨時間的變化，包括糖尿病和肥胖的增加，凸顯了失智症預防的重點應隨風險因素的變化而調整。
學習重點
問題 1：全球失智症的盛行率和發病率的趨勢為何？ 答案：根據全球疾病負擔研究的估計，失智症的全球年齡標準化發病率在204個國家和地區中，有71個國家的發病率下降，特別是在高收入國家，下降趨勢更為明顯。相反，低收入和中等收入國家的發病率和盛行率有上升趨勢。
問題 2：本文主要發現了哪些地區失智症的發病率和盛行率有下降趨勢？
答案：本文發現美國和歐洲的失智症年齡標準化發病率和盛行率有顯著下降趨勢。
問題 3：哪些地區的失智症發病率和盛行率保持穩定或上升？
答案：在日本的研究中，失智症的盛行率和發病率均有所增加，而在奈及利亞的研究中，失智症的發病率保持穩定。
問題 4：研究中評估了哪些風險因素？
答案：研究中評估的風險因素包括教育水平、吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、低社交接觸、抑鬱症、聽力障礙、身體活動不足、過量飲酒、腦外傷和空氣污染。
問題 5：哪些風險因素在不同時間點對失智症負擔的影響顯著增加？
答案：肥胖、高血壓和糖尿病的群體歸因分數（PAFs）顯著增加，顯示這些風險因素在失智症負擔中的重要性增加。
問題 6：哪些風險因素隨時間的變化對失智症負擔的影響減少？
答案：教育水平的提高和吸煙率的下降導致這些風險因素對失智症負擔的影響減少。
個人想法
- 如作者所提，所有研究均在高收入國家進行，且大多數評估以白人為主的群體，而三分之二的失智症病例發生在低收入和中等收入國家，且這些國家新發病例的比例預計會隨時間增加。
- 不過就歐美白人的研究來說，增加教育，和控制血管危險因子，應該是可以阻止失智症發生率提高的。
- 只是為何在日本看到的是失智症發生率和盛行率均增加？與人口老化的結構相關嗎？
- 此研究有嚴格的納入標準，包括評估研究質量，並考慮到診斷標準隨時間的變化，以至於納入的文章較少，是否也犧牲了太多的資料，低收入和中等收入國家的研究資料是否也因研究品質的關係被排除了，而無法看到在這些地區失智症日竹心戈趨勢變化。
- 社區的流行病學研究愈來愈難做，發表大章也在減少中，以至於此回顧中納入的文章中少有最近5-10年的資料。