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Last Updated on 2026/07/02

急性腦中風的再灌流治療正在逼近它的極限。過去二十年，靜脈溶栓的適用範圍幾乎只靠一條線決定：距發病 4.5 小時內給藥。這篇 2025 年的年度回顧把焦點從「時間」移開，改問一個更根本的問題——哪些病人真的能從再灌流藥物拿到淨臨床獲益。動筆前，先用幾個臨床問題定位這篇回顧要處理的核心：

• 這篇 2025 年回顧，其實是在把靜脈溶栓的「有效邊界」重新畫一次這條邊界過去為什麼幾乎只靠發病時間切割，2025 年的試驗又從哪些方向把它改寫？
• Tenecteplase 在 2025 年拿到正式適應症、被視為新的事實標準，讓它勝出的其實不是藥效，而是什麼？
• 輕型中風（NIHSS ≤5）與中央視網膜動脈阻塞該不該溶栓？為什麼作者認為這題已經可以定案？
• 發病超過 4.5 小時就沒得救了嗎？晚時間窗溶栓在什麼條件下反而站得住腳？
• 取栓前要不要先給溶栓？早時間窗與晚時間窗的答案一樣嗎？
• tirofiban 屬於哪一類抗血小板藥？為什麼它在急性中風的試驗結果忽正忽負、始終定不了位？
• 這批試驗的結果要外推到台灣，最該警惕的方法學破口是什麼？

Advances in Acute Ischemic Stroke 2025: Medical Treatments

文獻出處

Hill MD, Nguyen TN, Campbell BCV, Broderick JP. Advances in Acute Ischemic Stroke 2025: Medical Treatments. Stroke. 2026 Jul;57(7):2212–2217. doi: 10.1161/STROKEAHA.126.054529. PMID: 42330126.

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Tenecteplase 取得正式適應症

• 適應症與劑量：tenecteplase（25 mg 瓶裝）取得急性缺血性中風正式適應症，劑量 0.25 mg/kg 單次靜脈推注；印度另核准 0.2 mg/kg 生物相似藥；日本、韓國尚未核准。
• 核准地區：美國、加拿大、歐洲、中國、澳洲。
• 時間窗與仿單落差：歐洲、加拿大、澳洲與主要指引採 4.5 小時；美國仿單目前只寫到 3 小時。
• 給藥方式：北美與歐洲採體重分段給藥（weight-band dosing），其他地區為每公斤體重調整。
• 成為事實標準的原因：單次 bolus 給藥、操作簡便，加上心肌梗塞治療已累積大量使用經驗，這兩個非藥效因素促使它成為急性中風治療的事實標準。

輕型缺血性中風與中央視網膜動脈阻塞的溶栓治療

此段涵蓋四個試驗，Methods 各組細節分列如下。

PUMICE 試驗（Prourokinase for Mild Ischemic Cerebrovascular Events）

• 族群：中國輕型缺血性中風，定義 NIHSS ≤5；n=1445。
• 分組（1:1 隨機、開放標籤）：
  • 介入組：靜脈 prourokinase，15 mg bolus + 20 mg 於 30 分鐘輸注。
  • 對照組：最佳醫療照護含抗栓治療。
• 時間窗：發病 4.5 小時內。
• 基線：中位 NIHSS 3，中位年齡 66 歲。
• 主要結局：90 天 mRS 0–1。

TRUST 試驗（Thrombolysis of Urokinase for Minor Stroke Trial）

• 族群：中國 NIHSS ≤5 輕型中風；n=999。
• 分組（開放標籤）：
  • 介入組：靜脈 urokinase，100 萬單位於 30 分鐘輸注。
  • 對照組：最佳醫療照護。
• 時間窗：發病 6 小時內。
• 基線：中位 NIHSS 2.5，中位年齡 63 歲。
• 主要結局：90 天 mRS 0–1。

TEMPO-2 試驗（Tenecteplase Versus Standard of Care for Minor Ischemic Stroke With Proven Occlusion）

• 族群：輕型中風；n=886。
• 介入：靜脈 tenecteplase。
• 時間窗：發病 12 小時內。
• 主要結局：mRS 回到病前基準（return to baseline）。
• 次分析設計：以致殘 vs 非致殘、不同輕型中風定義與統計方法檢視治療交互作用，含合併大血管阻塞（LVO）者。

TenCRAOS 試驗（Tenecteplase in Central Retinal Artery Occlusion Study）

• 族群：急性中央視網膜動脈阻塞（CRAO）；n=78。
• 介入：tenecteplase 0.25 mg/kg（動脈內給藥）。
• 時間窗：發病（視力喪失）4.5 小時內。
• 基線：中位年齡 71.5 歲。
• 主要結局：治療後患眼最佳矯正視力（BCVA）改善。

上述四試驗結果

PUMICE
– 主要結局無差異：90 天 mRS 0–1，RR 0.97（95% CI 0.94–1.01）；其他 90 天結局亦無差異。
– 早期神經學改善在 prourokinase 組較常見：400/718（55.7%）vs 320/723（44.3%），RR 1.26（95% CI 1.13–1.40，P<0.001）。
– 症狀性顱內出血（ICH）罕見但介入組較高：0.7% vs 0%。

TRUST
– 主要結局無差異：90 天 mRS 0–1，RR 1.00（95% CI 0.96–1.05，P=0.87）。
– 次要結局無差異；症狀性出血在 urokinase 組數字略高。

TEMPO-2 次分析
– 主要結局效果量 RR 0.96（95% CI 0.89–1.04）。
– 不論如何定義輕型中風、用哪種結局或統計方法，都沒有 tenecteplase 治療的次族群交互作用；合併 LVO 者亦無獲益。

TenCRAOS
– 視力改善比例與對照組無差異（Table 1 效果量 RD −0.04，logMAR）。
– 症狀性 ICH 2.5%。

綜合推論（作者論述）

• 早期 alteplase 合併分析「NIHSS ≤5 似有效」的印象，源於當時對照組 24 小時內未接受任何治療；現行實務多已即刻使用雙抗血小板。
• 併同 PRISMS、ARAMIS、TEMPO-2 先前結果，新資料強化「輕型中風應即刻採簡單抗栓治療（多為雙抗血小板）」。
• 五個使用不同溶栓藥的試驗得到同一結論：效果的一致性意味僅極少數例外的輕型中風病人需考慮溶栓。
• CRAO 亦傾向以雙抗血小板為主，但一項更大型的 CRAO 溶栓試驗仍在進行中。

早期與晚期時間窗的溶栓治療

以發病時間作為二分變數界定溶栓資格的觀念逐漸淡化。取栓可用到發病 24 小時甚至更久；另有一群病人適合以靜脈溶栓做內科治療，即 EXTEND、WAKE-UP、TRACE-3 所示的超過 4.5 小時族群。

取栓前或同步溶栓

IRIS 統合分析（Improving Reperfusion Strategies in Acute Ischemic Stroke，背景）
– 彙整 alteplase 於取栓前或同步使用的資料。直接取栓（不先溶栓）未達非劣性，方向偏向支持溶栓。
– 事後檢視顯示時間交互作用：靜脈溶栓於發病 140 分鐘內開始時，同步治療才有明確益處，超過此時間則無。

BRIDGE-TNK 試驗（Randomized Trial of Thrombectomy With Versus Without Recombinant Human Tenecteplase in Stroke）— Methods
– 族群：中國，大血管阻塞（頸內動脈、M1/M2 或基底動脈）；n=554。
– 分組：
– 介入組：取栓前給予靜脈 tenecteplase 0.25 mg/kg，再快速取栓。
– 對照組：不給溶栓，直接快速取栓。
– 時間窗：發病 4.5 小時內。
– 基線：中位 NIHSS 16、中位年齡 70 歲；經判定 60% 為心源性；靜脈藥推注到動脈穿刺中位 16 分鐘。
– 主要結局：90 天 mRS 0–2。

BRIDGE-TNK 試驗結果
– 主要結局：tenecteplase＋取栓 52.9%（147/278）vs 單純取栓 44.1%（120/272），效果量 8.8%，adjusted RR 1.18（95% CI 1.01–1.39，P=0.04）。
– 取栓前已成功再灌流：溶栓組 6.1%（17/278）vs 單純取栓 1.1%（3/271）；兩組整體成功再灌流（eTICI 2b–3）皆超過 91%。
– mRS 0–1 方向一致但未達統計顯著。結果支持在 0–4.5 小時窗、取栓前給予靜脈溶栓。

晚時間窗的單獨靜脈溶栓

OPTION 試驗（Tenecteplase for Acute Non-LVO in the Extended Time Window）— Methods
– 族群：中國，發病 4.5–24 小時、無大血管阻塞；n=570。
– 分組：介入組靜脈 tenecteplase 0.25 mg/kg；對照組最佳內科治療。
– 影像篩選：CT 灌流（CTPdoc v6.11）自動評估、具可挽救的半暗帶組織。
– 基線：中位年齡 68、中位 NIHSS 7（僅輕至中度）。
– 主要結局：90 天 mRS 0–1。

HOPE 試驗（Treatment With Intravenous Alteplase, Onset 4.5–24 Hours）— Methods
– 族群：中國，發病 4.5–24 小時、灌流影像顯示可挽救腦組織，全部不適合或婉拒取栓；n=372。
– 分組：介入組靜脈 alteplase；對照組最佳內科治療。
– 基線：中位年齡 72、中位 NIHSS 10。
– 主要結局：90 天 mRS 0–1。

EXPECTS 試驗（Extending the Time Window for Thrombolysis in Posterior Circulation Stroke Without Early CT Signs）— Methods
– 族群：中國，輕型後循環缺血中風，發病 4.5–24 小時、未取栓；n=234。
– 分組：介入組靜脈 alteplase；對照組最佳內科治療。
– 影像篩選：未用進階影像，以 NCCT 排除明顯梗塞；中位 pcASPECTS 9。
– 基線：中位年齡 63.5、中位 NIHSS 3。
– 主要結局：90 天 mRS 0–2。

TRACE-5 試驗（Tenecteplase Reperfusion Therapy in Acute Ischaemic Cerebrovascular Events-5）— Methods
– 族群：中國，中度後循環缺血中風、因基底動脈閉塞，發病 24 小時內；n=452。
– 分組：介入組靜脈 tenecteplase；對照組最佳內科治療。
– 基線：中位年齡 66、中位 NIHSS 11。
– 主要結局：90 天 mRS 0–1。

上述四試驗結果
– OPTION：mRS 0–1 絕對獲益 9.4%，adjusted RR 1.32（95% CI 1.08–1.61，P=0.007）；症狀性出血增加至 2.8%；次要結局方向一致。
– HOPE：mRS 0–1 絕對獲益 14%，RR 1.52（95% CI 1.14–2.02，P=0.004），mRS 0–2 與 NIHSS 改善一致；死亡未下降；症狀性出血較高（14/185，7.6% vs 6/182，3.3%）。
– EXPECTS：mRS 0–2 絕對獲益 17%（RR 1.16，95% CI 1.03–1.30），mRS 0–1 方向相同，NIHSS 神經學改善無明確差異；症狀性出血 1.7%。
– TRACE-5：mRS 0–1 絕對獲益 9%，adjusted RR 1.50（95% CI 1.09–2.08，P=0.014）；症狀性出血約 2.0%。

綜合推論（作者論述）

• 嚴選病人就安全有效：只要用影像挑出仍有可挽救組織的病人，不論前循環或後循環，發病 4.5–24 小時的靜脈溶栓都安全有效。這和中風的病理生理相符——病灶進展慢的病人，晚一點打通血流仍然救得回來。
• 但已能立刻取栓時，晚窗再溶栓幫助有限：TIMELESS 試驗顯示，當取栓馬上做得到、溶栓藥還來不及在血管裡發揮作用就被取栓取代時，晚窗再加溶栓的益處就很有限。
• 晚窗出血風險較高、容錯變小：時間拖得越久，梗塞越可能已經成形、血腦障壁受損，症狀性出血和發病 7 天內的死亡率都會上升。換句話說晚窗溶栓的「治療指數」變窄、容錯空間變小，一定要由有經驗的團隊嚴格挑病人。
• 結論仍待其他地區驗證：這些多來自中國人群的結果，最好用其他地區條件相近的病人、或微調收案條件再做一次，確認同樣成立。

GP IIb/IIIa 拮抗劑 tirofiban 與其他溶栓輔助治療

ASSET-IT 試驗（Advancing Stroke Safety and Efficacy Through Early Tirofiban Administration After Intravenous Thrombolysis）— Methods
– 族群：中國，急性非心源性缺血中風；n=832。
– 分組（1:1 隨機）：
– 介入組：靜脈 tirofiban，0.4 µg/kg/min 30 分鐘，續 0.1 µg/kg/min 23.5 小時。
– 對照組：生理食鹽水。
– 合併治療：全部於發病 4.5 小時內合併靜脈溶栓（1/4 tenecteplase、3/4 alteplase），未計畫取栓。
– 基線：中位 NIHSS 6、中位年齡 69 歲；溶栓推注到試驗藥中位 44 分鐘。
– 主要結局：90 天 mRS 0–1。

ASSET-IT 試驗結果
– 主要結局：mRS 0–1 改善 20%（273/414，65.9% vs 229/417，54.9%；RR 1.20，95% CI 1.07–1.34），mRS 0–2、Barthel 95–100 方向一致。
– 安全性：症狀性出血略多（7 例 vs 0 例），整體死亡無差異。

其他輔助治療試驗
– 既往支持：ESCAPIST（n=380，中位 NIHSS 5、年齡 67，11.3% 效果偏向 tirofiban）；RESCUE BT2（n=1177，靜脈 tirofiban 48 小時 vs acetylsalicylic acid，效果量約 6.9%，mRS 0–1 相對改善約 20%）。
– 中性或不利：MOST（eptifibatide，近半合併取栓）、RESCUE-BT（tirofiban 合併取栓）、ARAIS（argatroban）、MR CLEAN-MED（靜脈未分割 heparin）、TAIST（低分子量 heparin）、ARTIS（靜脈 acetylsalicylic acid 合併 alteplase）。

綜合推論（作者論述）

• 結果不一致，可能原因：整體治療效果小、或被出血傷害抵銷（治療安全邊際窄），或被同時取栓的大治療效果淹沒；試驗族群較特定，劑量、給藥時機、是否併取栓皆相關。
• 作者認為下一步該如何走仍需審慎思考。

結論

• 輕型中風與中央視網膜動脈阻塞：無論早、晚時間窗都不會從溶栓獲益，或只有極少數選定的輕型中風病人受益。
• 晚時間窗：以進階影像選出仍有可挽救組織者，靜脈溶栓有效，且症狀性出血風險低。
• 晚窗且已安排取栓時：若取栓立即可做，取栓前再加溶栓無額外益處。
• 輔助抗血小板藥（以 tirofiban 為主）：這類醣蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑在特定族群顯示潛力，但尚未找到它在急性中風治療的定位。
• 作者立場：這些限制不應使人卻步；未來試驗會愈來愈聚焦於「哪些特定病人族群」能從治療獲益。

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重點問答

這篇 2025 年回顧，其實是在把靜脈溶栓的「有效邊界」重新畫一次——這條邊界過去為什麼幾乎只靠發病時間切割，2025 年的試驗又從哪些方向把它改寫？

過去二十年，溶栓資格幾乎只靠一條線決定：距發病 4.5 小時內給藥。這篇回顧把焦點從「時間」移開，改問一個更根本的問題：哪些病人真的能從再灌流藥物拿到淨臨床獲益？2025 年一連串試驗（絕大多數來自中國）從四個方向重畫這條邊界——輕型中風該不該溶栓、晚時間窗能不能靠影像篩選救回、取栓前給藥還有沒有意義、輔助抗血小板藥擺在哪裡。整體方向不是把適應症擴大，而是切得更精準：某些族群溶栓無效甚至有害，某些族群則在嚴格影像篩選下仍能獲益。這批試驗，正逐一觸碰醫學再灌流治療的天花板。

Tenecteplase 在 2025 年拿到正式適應症、被視為新的事實標準，讓它勝出的其實不是藥效，而是什麼？

是操作與熟悉度這兩個非藥效因素。2025 年 tenecteplase（25 mg 劑型）以 0.25 mg/kg 單次靜脈推注，在美、加、歐、中、澳全數取得急性缺血中風正式適應症，印度另核准 0.2 mg/kg 的生物相似藥，日、韓尚未核准。關鍵差別在給藥方式：alteplase 需要推注後再維持 1 小時靜脈滴注，tenecteplase 只要推一針，這在急診與跨院轉送（drip-and-ship）流程中大幅降低操作複雜度；加上心肌梗塞領域早已累積大量使用經驗，臨床熟悉度現成可用。時間窗方面各地仿單並不一致，歐、加、澳與主要指引承認 4.5 小時，美國仿單目前只寫到 3 小時，這個落差值得台灣臨床留意。

輕型中風（NIHSS ≤5）與中央視網膜動脈阻塞該不該溶栓？為什麼作者認為這題已經可以定案？

因為五個使用不同溶栓藥的試驗指向同一個答案：無效。2025 年新增三筆關鍵資料——PUMICE（prourokinase，n=1445）90 天 mRS 0–1 的 RR 0.97（95% CI 0.94–1.01）；TRUST（urokinase，n=999）RR 1.00；TEMPO-2（tenecteplase，n=886）RR 0.96，且不論怎麼定義輕型中風、用哪種統計方法，都找不到治療的次族群效益，連合併大血管阻塞者也沒有。這推翻了早期 alteplase 合併分析「NIHSS ≤5 似乎有效」的印象，原因在那些老試驗的對照組足足 24 小時未接受任何治療，而現在的對照組已即刻使用雙重抗血小板。中央視網膜動脈阻塞呈現同樣的圖像：TenCRAOS（n=78）以 tenecteplase 治療，視力改善與對照組沒有差別。作者的結論很直接：只有極少數例外的病人才需要考慮溶栓。

發病超過 4.5 小時就沒得救了嗎？晚時間窗溶栓在什麼條件下反而站得住腳？

站得住腳的關鍵不在時間，而在影像。把發病時間當成溶栓資格唯一分水嶺的觀念正在淡化，只要進階影像顯示還有可挽救組織，4.5–24 小時的晚窗溶栓在嚴選病人身上前後循環皆有效。前循環的 OPTION（tenecteplase，非大血管阻塞，CT 灌流篩選，n=570）絕對效益 9.4%，RR 1.32（P=0.007）；HOPE（alteplase，灌流錯配、不取栓，n=372）mRS 0–1 絕對效益 14%，RR 1.52（P=0.004）；後循環的 EXPECTS（輕型後循環，n=234）絕對效益 17%，TRACE-5（基底動脈閉塞，n=452）RR 1.50（P=0.014）。代價是症狀性顱內出血率隨時間拉長略升（HOPE 為 7.6% vs 3.3%），機轉是梗塞已成形、血腦障壁受損。所以晚窗溶栓能成立，靠的是依賴影像學的嚴格病人篩選，而不是放寬條件。

取栓前要不要先給溶栓？早窗與晚窗的答案一樣嗎？

不一樣，這裡藏著一個時間依賴的轉折。在 0–4.5 小時、要做取栓的大血管阻塞病人，取栓前先給溶栓有好處：BRIDGE-TNK（n=554，中國）讓病人在取栓前先打 tenecteplase，90 天 mRS 0–2 達 52.9%，高於單純取栓的 44.1%（adjusted RR 1.18，95% CI 1.01–1.39），從推注到動脈穿刺中位只有 16 分鐘，且少數病人在取栓前就已成功再灌流。但 IRIS 統合分析的事後檢視指出，同步溶栓的益處主要落在發病 140 分鐘內就啟動的病人；TIMELESS 試驗更顯示，當取栓隨手可得、藥物停留時間很短時，晚窗再加溶栓幾乎沒有額外好處。結論是早窗且取栓前有時間差時值得給，晚窗且取栓立即可做時則不必。

tirofiban 屬於哪一類抗血小板藥？為什麼它在急性中風的試驗結果忽正忽負、始終定不了位？

tirofiban 是一種醣蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑（glycoprotein IIb/IIIa inhibitor），作用在血小板凝集的最終共同路徑，屬於強效、靜脈給藥的抗血小板藥。但它在急性中風的療效並不明確，因為療效訊號小又不穩定。正向的一邊，ASSET-IT（n=832）在非心源性中風溶栓後加藥，90 天 mRS 0–1 相對改善 20%（RR 1.20，症狀性出血 7 例 vs 0 例，總死亡沒有差別），ESCAPIST、RESCUE BT2 也同向。但 MOST（eptifibatide）、RESCUE-BT、ARAIS（argatroban）、MR CLEAN-MED（heparin）等卻中性或不利。作者拆解出可能主因：整體效果太小，容易被出血風險或取栓的大效益淹沒，加上目標族群、劑量、給藥時機不一。tirofiban 在特定族群有機會，但還沒找到它在急性中風的位置。

這批試驗的結果要外推到台灣，最該警惕的方法學破口是什麼？

最該警惕的是外部效度。2025 年幾乎所有關鍵證據都集中在中國試驗人群，作者在多處點名，必須用其他地區的匹配族群或微調納入條件去複製，才能確認效果的方向與幅度能否外推。這對台灣臨床落地尤其關鍵：無論是晚窗溶栓的影像篩選標準、取栓前給藥的時間門檻，還是輕型中風轉向雙重抗血小板的作法，都需要在本地族群驗證後才能安心沿用。不能直接把一個高度集中於單一地區的平均值搬到台灣使用，必須高度小心。

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個人想法

• 中風急性治療時間拉長但需要更詳細的評估：過去十年中風治療的敘事一直在擴張，更長的時間窗、更多適應症、更多輔助藥物；這篇回顧開始收斂。四個結論裡有三個在講「哪裡不該給」。對臨床醫師的意義是，面對一位輕型中風或晚窗病人，預設值不再是先想能不能溶栓，而是先確認這個人是不是真的能獲益。

• 五試驗、同一結論：輕型中風溶栓「五個試驗、同一結論」的份量，值得寫進科內共識。PUMICE、TRUST 加上 TEMPO-2、PRISMS、ARAMIS，用了五種不同溶栓藥，答案完全一致：NIHSS ≤5 溶栓沒有淨臨床獲益。這種跨藥物、跨試驗的一致性，在臨床證據裡是很難得的強度。更關鍵的是作者點破了早期「NIHSS ≤5 似乎有效」印象的來源，是因為老試驗的對照組整整 24 小時沒接受治療；當對照組換成即刻雙重抗血小板，效益就消失了。這也提醒我們，解讀任何舊試驗的次族群結果，都要回頭問一句，當年的對照組拿到的是什麼。

• 時間窗變成連續光譜：「時間窗」正在從二分法變成連續光譜，這對第一線分流的衝擊比想像中大。OPTION、HOPE、TRACE-5 把有效溶栓推到 24 小時，但前提全是影像篩選出可挽救組織，代表晚窗病人也需要 CT 灌流或灌流影像才能做決定。對台灣多數非教學醫院、夜間影像人力吃緊的現場，這是一道現實門檻，卡住的往往是掃描排程與判讀能量，而不是藥物本身。要注意的是，晚窗的治療指數其實是變窄的，時間拉長、梗塞成形、血腦障壁受損，症狀性出血與早期 7 天病死率都跟著升，90 天的正獲益是把這些早期傷害算進去之後的淨值。所以晚窗溶栓不是「反正有 24 小時可以慢慢來」，而是愈晚容錯空間愈小，愈需要依賴影像學的嚴格病人篩選；而且把時間窗拉長，並不見得省下人力和資源，反而更依賴影像掃描與判讀。

• 關鍵是藥物停留時間：取栓前要不要先溶栓，單看 BRIDGE-TNK 會以為先推一針 tenecteplase 就對了，但把 IRIS 事後分析（140 分鐘內才有益）和 TIMELESS（取栓隨手可得時晚窗溶栓無益）擺在一起，真正的變數才浮現：關鍵不是該不該給，而是藥物在血管裡有沒有足夠的停留時間發揮作用。早窗、而且到動脈穿刺還有時間差，值得給；晚窗、取栓立刻能做，藥還沒作用就被取栓取代了，給了只是徒增出血。這是一個藥效動力學與流程速度之間的判斷，不是單純的適應症問題。

• 輔助治療的懷疑清單：tirofiban 的定位僵局，其實是輔助治療的好教材。ASSET-IT、ESCAPIST、RESCUE BT2 都是陽性，但 MOST、RESCUE-BT、ARAIS、MR CLEAN-MED 卻中性或不利，同一類藥結果南轅北轍。作者拆出的原因，效果太小容易被出血或取栓的大效益淹沒、族群太特定、劑量與時機各異，正是解讀所有輔助治療試驗的通用懷疑清單。

• 外部效度的破口：外部效度是全篇最大的破口。2025 年這批關鍵證據幾乎全來自中國人群，作者也一再提醒這些結果需要在其他地區複製。族群的中風機轉組成、抗血小板使用習慣、影像設備普及度都會影響外推，在還沒有本土或跨區驗證前，這些晚窗與輔助治療的結論，我會定位成「方向可信、幅度待確認」。

• 台灣的人力現實：真正的難題落在台灣的臨床現實。這幾年急性中風的急診 on call 讓神經科醫師必須 24 小時待命，負擔沉重，也使神經科招生變得相當困難，人力其實在萎縮；偏偏這批新證據增加了更多需要當場判斷的環節，輕型要不要打、晚窗要不要靠影像挑人、取栓前給不給藥，每一關幾乎都得靠神經科醫師親自判讀決定。能落地的方向，應該是把這些判斷做得更標準化、更能交給影像軟體或固定流程接手，降低對現場一定要有神經科醫師判斷的依賴，否則證據再充分，人力撐不住，急診端仍然執行不了。tenecteplase 取代 alteplase 也連著實務問題，它單針給藥的操作優勢，在轉院 drip-and-ship、夜間人力有限時實質降低出錯率，是利多；但美國仿單只給到 3 小時、歐加澳與指引給到 4.5 小時，採用時給付與仿單如何對齊指引，得和 TFDA、健保端一起釐清。在台灣，每個醫院的流程是不是都能因此得到改善，也還需要觀察。

• 回到失智症門診：最後放到我自己的失智症門診，這篇有一個間接但重要的提醒。血管性因子是可以介入的認知退化推手，每一次成功的再灌流、每一次避免不必要的出血，都在影響病人後續的認知儲備。把急性期做對，本身就是失智症的一級與二級預防之一。說到底，腦部循環的保護，是很多神經科疾病預防的基礎。

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臨床速查表

溶栓藥現況：tenecteplase 成為標準

輕型中風與 CRAO：不建議常規溶栓

大血管阻塞與晚時間窗：影像挑人才溶栓

輔助抗血小板：尚非常規

臨床決策重點（怎麼選病人）

• 輕型中風（NIHSS ≤5）／CRAO：不常規溶栓，改為即刻雙重抗血小板。
• 0–4.5 h＋大血管阻塞、要取栓：取栓前先給 tenecteplase（BRIDGE-TNK）。
• 4.5–24 h、無大血管阻塞或不取栓：影像（CT 灌流／mismatch）證實有可挽救組織才溶栓（OPTION、HOPE）。
• 後循環／基底動脈晚窗：影像排除大梗塞後可考慮溶栓（EXPECTS、TRACE-5）。
• 晚窗且取栓立即可做：取栓前不必再加溶栓。
• tirofiban：特定族群或許有益，尚未成常規。
• 標準溶栓藥：tenecteplase 0.25 mg/kg 單次靜脈推注為現行事實標準；原有的 alteplase（rt-PA）仍是指引認可、可使用的溶栓藥，只是需 bolus 後再 1 小時靜脈滴注、操作較複雜。

延伸閱讀

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