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Effect of Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke on Cognitive Outcomes
A Secondary Analysis of the ESCAPE Trial
研究的重要性
- 認知功能上的治療效果：血管內血栓移除術（EVT）對大血管阻塞性中風患者在減少中風失能上已有確定的效果，但對認知結果影響尚未明確，此研究填補了這一知識空白。
研究方法
- 數據來源：分析ESCAPE試驗中的數據，此試驗在中風後90天進行了多項認知評估。
重要結果
- 認知功能的效果：血管內血栓移除術EVT組在多項認知測試中表現較好，包括整體認知功能，語言功能，空間功能，執行功能。
- mRS相關性：整體認知功能表現與第90天的mRS顯著相關。
Effect of Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke on Cognitive Outcomes
A Secondary Analysis of the ESCAPE Trial
血管內血栓移除術對急性缺血性中風患者認知結果的影響：ESCAPE試驗的次要分析
文獻出處
背景
- 認知功能障礙：失智症可以在輕度或嚴重的中風後發生，其範圍從輕度認知障礙到失智症不等。
- 第一年後的認知損傷：
- 中風後第一年內，40%的患者存在認知功能損傷但沒有失智症。
- 輕微中風後一年內失智症的發生率約為8.2%
- 嚴重中風後年內失智症的發生率為34%。
- 血管內血栓移除術（EVT）：EVT已成為改善由大血管阻塞引起的嚴重缺血性中風患者功能性神經損傷的治療方法。
- 認知功能結果的研究： 儘管保護腦組織直觀上應該帶來更好的認知結果，但關於EVT對認知程度和性質的益處的數據非常有限。
- 之前唯一使用隨機試驗數據的研究是REVASCAT的次要分析，該研究在較小樣本中顯示接受EVT的患者在trail-making測試中的表現優於接受標準醫療治療的患者。
研究目的
- 研究主旨： EVT加標準治療是否在中風後90天的認知測試中優於一般標準治療。
- ESCAPE試驗： ESCAPE試驗顯示接受血管內血栓移除術（EVT）治療的患者在修正Rankin量表（mRS）上的功能結局有所改善。
- 認知功能： 在試驗中預先設定了以90天的認知功能結果作為次要結果分析。
- 研究目標
- 評估EVT的益處是否延伸至中風後90天的五項認知測試和整體表現。
- 評估最終梗塞體積（FIV）與認知功能之間的關係。
研究方法
研究族群
ESCAPE試驗設計 ：ESCAPE試驗是一項前瞻性、多中心、隨機臨床試驗，評估血管內血栓移除術（EVT）加標準治療對比單純標準治療在症狀發作後12小時內對近端血管阻塞引起的急性缺血性中風的效果。
參與者資格
- 參與者需為成人，患有會造成失能的性缺血性中風，且中風前在社區中能夠功能性獨立。
- Alberta Stroke Program Early Computer Tomography Score，ASPECTS評分為6-10）。
- 前循環中有近端動脈阻塞，且有中度至良好的側支循環。
治療組
- EVT組接受血管內血栓移除術加標準治療。
對照組
- 對照組僅接受標準治療，這是根據加拿大或當地的急性中風處理指南所訂定的現行標準治療。
- 如果符合alteplase治療的指導原則，兩組在中風症狀發作後4.5小時內均接受靜脈注射alteplase.
評估項目
認知功能測試
隨機分組後90天評估了五項單獨的認知測試：
評估目的
- 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）：評估整體認知功能。
- 波士頓命名測試（BNT-15）：評估優勢（通常為左）大腦半球功能。
- Sunnybrook忽略評估程序（SNAP）：評估非優勢（通常為右）大腦半球功能。
- 連線測試A（Trails A）：評估處理速度。
- 連線測試B（Trails B）：評估執行功能。
評分標準
- 每項測試的分數二分為不利和有利結果。
- 由於中風患者沒有可用的認知測試標準，基本上以老年人群體標準的表現為準。
閥值
- MoCA：<20 分。
- SNAP：>40 分。
- BNT：<11 分。
- Trails A：無法完成或>71秒。
- Trails B：無法完成或>179秒。
分析方法
缺失數據處理：由於大血管中風是一種致命且致殘的疾病，並非所有患者在中風後90天都能完成認知測試，原因包括嚴重認知障礙或死亡。
- 認知數據缺失的影響
- 中風研究中認知數據的缺失並非隨機，而是與基線特徵（如年齡較大和殘障）相關。
- 這對結果評估造成顯著偏差，可能導致低估治療的益處。
信息缺失的處理
- 將信息缺失作為不利的認知結局的一部分。
- 具體而言，因嚴重失語（國家中風量表[NIHSS]第9項得分2-3）或嚴重忽略（NIHSS第11項得分2）在90天時無法完成神經心理測試的患者被歸入不利表現組。
- 我們將死亡視為不利的認知結局，因為死亡後認知功能停止。
- 認知結果分析：首先檢查每個單獨認知量表上的認知結果，然後將其合併為總體得分。比較了EVT組和對照組在每個認知測試中的不利和有利結果的患者比例。
- 多變量邏輯回歸分析：
- 校正基線變量：年齡、性別、NIHSS、動脈阻塞部位（中大腦動脈或內頸動脈[ICA]）、基線ASPECTS（分類為<8和8-10）、和靜脈注射alteplase治療的接受情況，受影響的大腦半球。
- 未校正合併症：由於沒有證據顯示混淆（與治療或認知結果無關），沒有調整其他合併症如高血壓、糖尿病或既往中風。
- 調整因素評估：評估了年齡、性別和阻塞半球對結果的調整作用。
- 敏感性分析
- 為了展示不同終點定義的效果，我們通過檢查以下亞群進行了敏感性分析：
- 排除死亡患者。
- 排除因嚴重失語或忽略而無法完成測試的患者。
- 同時排除死亡患者和因嚴重失語或忽略而無法完成測試的患者。
- 為了展示不同終點定義的效果，我們通過檢查以下亞群進行了敏感性分析：
- 評估最終梗塞體積FIV與認知功能結果的關係
- 評估24-48小時MRI或CT掃描上的最終梗塞體積（FIV）與認知結果之間的關係。
- 從邏輯回歸模型中推導出優秀認知結果的預測概率，
- 認知結果與修正Rankin量表（mRS）之間的關聯
- 相關性評估：使用皮爾森相關係數評估90天的認知結果與mRS之間的相關性。
- 統計分析：使用Stata 16.0軟體（College Station, TX）進行。
結果
參與者基本特徵
ESCAPE試驗參與者：
ESCAPE試驗共納入315名患者，165名隨機分配至血管內血栓移除術（EVT）組，150名隨機分配至對照組。
在90天時，45名患者（14%）已死亡。治療組和對照組之間的基線特徵相似。
數據缺失情況
- 在因嚴重失能而缺失MoCA測試數據的29名患者中，全部（100%）為左半球梗塞。
認知功能結果
- EVT有利表現的機率
- EVT組在五項認知測試中的有利表現機率顯著高於對照組。
- 調整後的比值比（aOR）如下：
- MoCA：aOR 2.32（95% CI 1.30–4.16）
- SNAP：aOR 3.85（95% CI 2.00–7.45）
- BNT：aOR 2.33（95% CI 1.30–4.17）
- Trails A：aOR 3.50（95% CI 1.93–6.36）
- Trails B：aOR 2.56（95% CI 1.46–4.48）
- 左半球與右半球的選擇性效應
- 在MoCA和BNT測試中，左大腦半球患者的效果顯著高於右半球患者：
- MoCA：
- 左大腦半球：aOR 4.53（95% CI 1.84–11.14）
- 右大腦半球：aOR 1.27（95% CI 0.55–2.92）
- pint = 0.033
- BNT：
- 左大腦半球：aOR 5.10（95% CI 1.90–13.69）
- 右大腦半球：aOR 1.46（95% CI 0.65–3.29）
- pint = 0.032
- SNAP和Trails測試中未顯示出此種選擇性效應
- 敏感性分析結果
- 在所有敏感性分析中，治療效果在SNAP、Trails A和Trails B測試中依然顯著（見圖2）。
- MoCA和BNT：在第三次敏感性分析中，排除死亡患者和因失語或忽略而無法完成測試的患者後，MoCA和BNT的關聯性不再顯著。
年齡和性別的交互作用：在任何測試中均未發現與年齡或性別的交互作用
線性迴歸分析的連續結果
- BNT和SNAP的表現
- BNT：EVT組的表現顯著較好，高出1.58分（95% CI 0.45至2.71；p = 0.006）。
- SNAP：EVT組的表現顯著較好，比值低9.4分（95% CI −14.86至−3.90；p = 0.001）。
- MoCA、Trails A和Trails B的表現
- MoCA：無顯著差異（p = 0.89）。
- Trails A：無顯著差異（p = 0.07）。
- Trails B：無顯著差異（p = 0.38）。
- Trails A和Trails B的調整
- 當無法在規定時間內完成Trails A或Trails B的患者被分配到最大完成時間（300秒）時，EVT對這些測試顯示出顯著益處：
- Trails A：減少49秒（95% CI −74至−24；p < 0.001）。
- Trails B：減少31秒（95% CI −54至−9.5；p = 0.005）。
- 當無法在規定時間內完成Trails A或Trails B的患者被分配到最大完成時間（300秒）時，EVT對這些測試顯示出顯著益處：
最終梗塞體積（FIV）與認知表現的關聯
- FIV與認知表現
- 較低的FIV與較高的認知表現在顯著相關。
- 即使在調整FIV後，EVT仍然與較好的認知結果相關
- 梗塞體積與EVT之間存在顯著交互作用（p = 0.01）。
- 在梗塞體積小於100 mL的患者中，接受EVT的患者比對照組有更高的認知結果概率。
認知功能結果與mRS的相關性
- 認知功能結果與90天時的mRS有強烈相關性（r = −0.78, p < 0.001）。
- mRS 5者進行EVT對認知功能的有利效果明顯比mRS 4者大
- mRS 3者進行EVT對認知功能的有利效果明顯比mRS 2者大
研究限制
研究限制
- 設計和樣本量：ESCAPE試驗並非專門設計或有足夠的樣本量來檢測多項認知功能測試的差異，
- 數據缺失：儘管在主要分析中考慮了因死亡和嚴重障礙而缺失的數據，但每項認知測試中仍有10%至20%的數據缺失，可能是由於無法完成面對面測試所致。
基線信息缺失：沒有關於中風前認知表現、手部優勢或教育程度的信息，雖然隨機分配已經最大程度地減少了基線差異。
結論
- 血管內血栓移除術EVT與認知功能結果：EVT與5項單獨的認知測試結果改善相關，這些測試評估了左、右半球功能和多個認知領域。
- 最終梗竇體積FIV與認知功能結果：即使在控制梗塞體積後，EVT在包含所有5項測試的整體認知功能分析中仍顯示出顯著的益處。
- mRS與認知結果：90天時的mRS與認知改善有強烈相關性。
- 對可能因素的敏感性分析：
- 將死亡和數據缺失且有嚴重失語或忽略的患者歸入不利表現組，EVT組明顯對認知功能較好
- 在排除這些患者的敏感性分析中結果是一致的。
- MoCA和BNT
- 左大腦半球中風在MoCA和BNT中顯示出優先益處，這些測試高度依賴語言評估。
- 當排除數據缺失的患者時，BNT和MoCA失去顯著性是由於這些患者中有嚴重左大腦半球中風的語言依賴性所致。在因嚴重障礙而數據缺失的29名患者中，全部（100%）為左中大腦動脈（MCA）中風。
- 認知表現與mRS之間的相關性：在mRS 2到3和4到5之間，有利結果的概率有最明顯的變化。
個人想法
- 首先必需注意，由於認知功能必非ESCAPE 試驗主要的試驗目的，所以設計時並沒有依認知功能的分析計算樣本數，也沒有依認知功能的試驗的方式，將受試者依原本的認知功能做隨機分組。
- 此試驗並沒有在基線時測定認知功能，當然這和中風急性處理時有時間上的考量，也較難先進行認知功能測試。
- 讀此篇文章其實最主要想學習的是它如何控制許多中風相關的因素，在分析中此文章主要考慮了年齡、性別、NIHSS、動脈阻塞部位（中大腦動脈或內頸動脈[ICA]）、基線ASPECTS（分類為<8和8-10）、和靜脈注射alteplase治療的接受情況，受影響的大腦半球。
- 但此文章中沒有分析的包括中風的腦區，ischemic core, ichemic tissue和penumbra 的體積，白質的變化，原本認知功能狀況，腦萎縮狀況，期待後續的研究中有更詳細的資料分析。