抗類澱粉治療目前有兩個瓶頸，一個在藥物本身，一個在治療流程。
- 藥物端：傳統單株抗體只有大約 0.1% 到 0.2% 進得了腦，要靠拉高全身劑量來補，ARIA 的風險也跟著上去。
- 流程端：每兩週回院靜脈注射，對病人、家屬與輸注中心都是負擔，也決定了有多少人真的留得住。
今年這一段的三個主題各對應一個切點：trontinemab 用 Brainshuttle 技術處理遞送效率，PrevenTRON 把治療時機往前推到症狀出現之前，皮下劑型則把給藥地點從輸注中心移到家裡。
以下用 6 個問題來整理。
為什麼抗體要特別想辦法「送進去」大腦？
血腦障壁擋掉的不只是有害物質，也包括大分子藥物。以現行的抗類澱粉抗體來說，靜脈注射進去的量只有大約 0.1% 到 0.2% 真正到達腦組織。
這件事帶來的後果是連鎖的：
- 腦內劑量不足，要達到清除效果，就要提高全身劑量。
- 全身劑量高，血中最高濃度（Cmax）跟著高
- 而 ARIA-E 的風險與 Cmax 直接相關。
Trontinemab 走的是另一條路。它是一個雙價的抗 Aβ 抗體，另外掛上一個單價的 TfR1（transferrin receptor 1，運鐵蛋白受體 1）結合模組。
TfR1 大量表現在腦微血管內皮細胞上，本來的工作是把鐵送進腦。抗體掛上這個模組之後，可以搭這條既有的跨細胞轉運路徑進腦，而不是被動地慢慢滲過去。
設計上刻意讓 TfR1 那一端是單價的。雙價會把受體交聯起來，導致抗體滯留在內皮細胞、甚至被降解，反而送不進去。
如果腦內遞送效率提高，理論上就能用比較低的全身劑量達到同樣的清除效果，Cmax 下降，ARIA 也跟著下降。 今年的資料就是在檢驗這個推論。
Trontinemab 的清除速度到什麼程度？
Brainshuttle AD 是第 1b／2a 期試驗（NCT04639050），分三個部分進行。
- Part 1 劑量遞增，每組 14 至 18 人
- Part 2 劑量擴充，每組 60 人
- Part 3 藥物動力學與藥效學，共 44 人
劑量為 0.2、0.6、1.8、3.6 mg/kg 或安慰劑，每 4 週靜脈注射 1 次、共 7 劑，之後進入開放標籤延伸期。收案條件是類澱粉 PET 大於 50 Centiloid、MMSE 18 至 28、CDR-GS 0.5 至 2。
3.6 mg/kg 這一組的類澱粉 PET 變化如下（資料截止 2025 年 10 月 31 日）：
| 時間點 | 約略劑數 | 類澱粉 PET 變化 | 低於閾值的比例 |
|---|---|---|---|
| 第 50 天 | 2 | −71 CL | 38% |
| 第 78 天 | 3 | −83 CL | 61% |
| 第 106 天 | 4 | −91 CL | 73% |
| 第 196 天（28 週） | 7 | −99 CL | 92% |
1.8 mg/kg 那一組同期為 −77 CL、65% 低於閾值，安慰劑組則在 −3 CL 到 +3 CL 之間。閾值定義為 24 Centiloid。
原始資料另外報了一個更嚴格的門檻：第 196 天低於 11 Centiloid 的比例，3.6 mg/kg 為 71%（42/59），1.8 mg/kg 為 47%（24/51）。
7 劑、28 週把九成的人清到閾值以下，是本文引用的資料中最快的一組。
要注意這是第 1b／2a 期、樣本數不大，而且沒有臨床療效指標。第 3 期的 TRONTIER 1 與 2 已經啟動。
遞送效率提高，ARIA 有沒有跟著下來？
開放標籤延伸期（第 1 至 74 週）的資料依延伸期起始時的類澱粉狀態與先前用藥分成三組。
| 事件 | 先前安慰劑，>24 CL 誘導期（n=22） | 先前 trontinemab，>24 CL 誘導期（n=23） | 先前 trontinemab，≤24 CL 維持期（n=81） |
|---|---|---|---|
| ARIA-E | 1（4.5%） | 0 | 1（1.2%） |
| ARIA-H | 5（22.7%） | 1（4.3%） | 10（12.3%） |
| 微出血 | 3（13.6%） | 0 | 8（9.9%） |
| 表淺鐵質沉積 | 2（9.1%） | 1（4.3%） | 2（2.5%） |
| 腦內巨量出血 | 0 | 0 | 0 |
三組的 ARIA-E 全部為輕度，沒有任何一例腦內巨量出血。
拿來對照的話，lecanemab 在 Clarity AD 的 ARIA-E 是 12.6%，donanemab 在 TRAILBLAZER-ALZ 2 是 24.4%。方向上支持「提高腦內遞送效率可以在較低全身劑量下清除類澱粉」這個推論。
不過有三件事要注意：
- 人數少很多。上表最大的一組只有 81 人，註冊試驗是幾百到一千多人。
- 不是 head-to-head。族群、影像 protocol 與判讀方式都不同，這與本系列第 04 篇談跨研究比較時的限制是同一件事。
- 延伸期本身有選擇效應。能進到延伸期的是在雙盲期沒有出事、也願意繼續的人。
有沒有新的安全性議題？
有，而且與機轉直接相關。TfR1 不只在腦微血管內皮細胞上，也大量表現在紅血球前驅細胞上。
延伸期同一批資料裡的兩項不良事件：
| 事件 | 先前安慰劑，誘導期（n=22） | 先前 trontinemab，誘導期（n=23） | 維持期（n=81） |
|---|---|---|---|
| 輸注反應 | 5（22.7%） | 1（4.3%） | 7（8.6%） |
| 貧血 | 1（4.5%） | 1（4.3%） | 3（3.7%） |
貧血的比例目前不高，但這是傳統抗類澱粉抗體不會有的副作用，屬於 Brainshuttle 這類 TfR1 遞送技術要長期追蹤的地方。
輸注反應則集中在第一次接觸藥物的那一組（先前用安慰劑者 22.7%），已經用過藥再進延伸期的只有 4.3%。這個型態與其他抗類澱粉抗體一致。
ARIA 的數字看起來好，但樣本小、追蹤短，貧血則是新的副作用。第 3 期試驗才是真正的檢驗。
PrevenTRON 想在什麼時候介入？
PrevenTRON 是 trontinemab 的第 3 期試驗，收 1,600 位認知功能正常的成人，屬於次級預防。
設計上分成兩段：
- 第 0 至 24 週（誘導期）：trontinemab 3.6 mg/kg，每 4 週 1 次，共 7 劑
- 第 24 週之後（維持期）：降低給藥頻率，對照安慰劑
- 主要指標：進展時間，定義為確認的 CDR-GS 大於 0
納入條件把目標族群定義得很窄：
- 年齡 55 至 80 歲（55 至 64 歲另需至少 1 項風險因子，包括 75 歲前發病的一等親、帶有至少 1 個 APOE ε4 對偶基因，或先前生物標記顯示有類澱粉病理）
- 認知與功能均正常：CDR-GS 為 0、MMSE 至少 27（含教育程度校正）
- 血漿 p-tau217 偏高
- 有可配合的研究夥伴
排除條件則幾乎都是血管相關：微出血超過 4 個、任何巨量出血、表淺鐵質沉積、嚴重白質病變，以及先前接受過任何降類澱粉治療。
原始報告把這個收案範圍稱為 Goldilocks 窗口：類澱粉已經多到足以在 4 到 6 年內推高進展風險，但 tau 病理仍侷限。挑這一段是為了讓抗 Aβ 的反應空間最大，同時讓試驗在可行的時間內做得出結果。
血漿 p-tau217 在這裡的角色不是輔助，而是篩出可以用藥的這一群人的主要工具。這跟本系列第 01 篇談的「測了要怎麼辦」是同一條線往前延伸：從輔助診斷走到決定誰進入預防試驗。
皮下劑型改變了什麼，又沒有改變什麼？
FDA 已核准 lecanemab 的皮下自動注射劑型，這是第一次有阿茲海默症藥物可以在家裡開始治療。
劑量分兩種用途：
| 用途 | 劑量 | 頻率 |
|---|---|---|
| 起始治療 | 500 mg（2 劑 250 mg） | 每週 |
| 維持治療（18 個月後） | 360 mg | 每週 |
每次注射大約 15 秒。核准同時也開放從靜脈起始治療滿 18 個月後，轉為靜脈或皮下維持。
實際使用的情況目前還很少。LEADER 的 432 人中，接受維持治療的有 169 人，其中靜脈維持 155 人、皮下維持只有 14 人，平均維持治療約 8 個月（236.1 ± 210.0 天）。
那 14 人中有 8 人（57.1%）是先用了靜脈維持才轉皮下，主要是因為兩種選項核准與上市的先後順序的緣故。
同一份報告訪談了 13 位醫療人員，整理出四點：
- 決定誰能用皮下劑型的是照顧者的適合度與意願，不是藥物本身
- 注射訓練的做法很分歧，實體與線上都有人用
- 已經改用每週皮下維持的病人不會再換回每月靜脈維持
- 對住在偏遠地區、或想出遠門旅行的病人，價值特別明顯
只有注射方式改變，但所有安全監測都完全沒有改變：治療前的 APOE 基因型檢測、治療前與治療中的 MRI 監測時程、ARIA 的處置流程，全部維持原樣。給藥地點從輸注中心移到家裡，安全監測的要求一項都沒有少。
這一點在門診溝通時容易被誤會成「在家打就不用回醫院追蹤」，這一點一定要先講清楚。
總結上面幾點
- 遞送效率是可以設計的。Brainshuttle 用 TfR1 跨細胞轉運把抗體送進腦，7 劑 28 週有 92% 的人清到閾值以下，延伸期的 ARIA-E 維持在 4.5% 以下且全部輕度。
- 新機轉帶來新的追蹤項目。TfR1 也表現在紅血球前驅細胞上，貧血是傳統抗體沒有的觀察點，目前比例不高但需要長期資料。
- 治療時機正在往前移。PrevenTRON 用血漿 p-tau217 篩出認知功能正常、但類澱粉已足夠而 tau 仍侷限的族群，把治療推到症狀出現之前。
- 皮下劑型改的是注射方式，不是監測。APOE 檢測與 MRI 追蹤完全不變，真正的限制因素是照顧者的能力與意願。
Trontinemab 的第 3 期結果、PrevenTRON 的臨床終點，以及皮下劑型在真實世界的採用比例，都還要等。本文引用的 trontinemab 與皮下 lecanemab 資料目前只有會議報告與仿單，正式論文發表前都可能調整。
參考文獻
已正式發表
- van Dyck CH, Swanson CJ, Aisen P, et al. Lecanemab in Early Alzheimer's Disease. New England Journal of Medicine. 2023;388(1):9-21. doi:10.1056/NEJMoa2212948. PMID: 36449413.
- Sims JR, Zimmer JA, Evans CD, et al. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(6):512-527. doi:10.1001/jama.2023.13239. PMID: 37459141.
- Zimmer JA, Ardayfio P, Wang H, et al. Amyloid-Related Imaging Abnormalities With Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: Secondary Analysis of the TRAILBLAZER-ALZ and ALZ 2 Randomized Clinical Trials. JAMA Neurology. 2025;82(5):461-469. doi:10.1001/jamaneurol.2025.0065. PMID: 40063015.
- Grimm HP, Schumacher V, Schäfer M, et al. Delivery of the Brainshuttle™ amyloid-beta antibody fusion trontinemab to non-human primate brain and projected efficacious dose regimens in humans. MAbs. 2023;15(1):2261509. doi:10.1080/19420862.2023.2261509. PMID: 37823690.（Brainshuttle 的 2+1 架構與單價 TfR1 結合設計，本文機轉示意圖依此繪製）
會議報告、仿單與尚未有完整論文的資料
- Kulic L, Alcaraz F, Klein G, Salloway S, Hofmann C, Abrantes JA, Sickert D, Wojtowicz J, Croney R, Ahlers S, Delmar P, Smith J, Svoboda H. Long-term safety and amyloid removal with trontinemab: interim data from the open-label extension of the Phase Ib/IIa Brainshuttle AD study（NCT04639050）. Alzheimer's Association International Conference（AAIC）2026，倫敦，2026 年 7 月 12 至 15 日。安全性資料截止 2025 年 9 月 5 日；雙盲期類澱粉 PET 資料截止 2025 年 10 月 31 日，另發表於 CTAD 2025，聖地牙哥。
- Smith J, Mummery C, Cummings JL, Rabinovici GD, Salloway S, Zetterberg H, Fortea J, Boess FG, Lane C, Monchalin M, Delmar P, Klein G, Croney R, Wojtowicz J, Abrantes JA, Kulic L, Svoboda H, Kerchner GA, Sperling R. PrevenTRON: rationale and design of a Phase III trial of trontinemab in cognitively unimpaired individuals with biomarkers of Alzheimer's disease at high risk of clinical decline. AAIC 2026，倫敦，2026 年 7 月 12 至 15 日。
- 美國食品藥物管理局（FDA）. FDA Approves First At-home Starting Dose for Alzheimer's Disease Treatment；Eisai LEQEMBI IQLIK 仿單，2026 年。
- Tousi B 等. Lecanemab Three Years Post-Approval: A Comprehensive Multicenter, Real-World, Retrospective Study (LEADER) in Diverse US Clinical Settings（含皮下維持治療與 13 位醫療人員訪談）. AAIC 2026，倫敦，2026 年 7 月 14 日。
延伸閱讀
- AAIC 2026 專區
- 兩種 ARIA：ARIA-E 與 ARIA-H 的機轉、風險分層與急性期處置（本系列第 05 篇）
- 真實世界的病人和試驗不一樣：ALZ-NET 與 LEADER 帶來的資料（本系列第 04 篇）