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Ischaemic stroke in 2024: progress on multiple fronts
靜脈溶栓療法的進展
時間窗time window的延長：
- 現行標準： 靜脈溶栓通常適用於症狀發作後 4.5 小時內。
- EXTEND 試驗 (2019)： 該試驗透過灌注影像來指導患者選擇，將時間窗延長至 9 小時。
- TIMELESS 試驗 (2024)：
- 研究目的： 探討靜脈溶栓在症狀發作後 24 小時內使用的可能性，特別針對患有大血管閉塞的嚴重中風患者。
- 研究結果： 未顯示 tenecteplase 靜脈溶栓的益處。
- 可能原因： 該試驗中約四分之三的患者接受了機械血栓切除術，這可能影響了結果。
- TRACE-III 試驗 (2024)：
- 研究對象： 專注於因大血管阻塞而無法接受血栓切除術的急性缺血性中風患者。
- 研究結果： 證明了 tenecteplase 在 4.5-24 小時時間窗內的療效。
- 重要意義： 這些發現有可能改變中風治療方式，將靜脈溶栓的益處擴展到超過 4.5 小時的嚴重中風患者。
靜脈溶栓藥物的更多選擇：
- 現有藥物： 除了 alteplase 和 tenecteplase 之外。
- RAISE 試驗 (2024)：
- 研究目的： 比較 reteplase 與 alteplase 在發病後 4.5 小時內治療急性缺血性中風的療效。
- 研究結果： 顯示reteplase 在良好功能預後方面不劣於 alteplase。
血管內血栓切除術的進展
大面積腦梗塞患者的治療：
- LASTE 試驗 (2024)：
- 研究對象： 納入了患有大面積腦梗塞（無大小上限）的患者，其中略多於一半的患者的亞伯達中風計劃早期電腦斷層掃描評分 (Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS) 較低 (≤2)，且梗塞體積較大（中位數為 135 毫升）。
- 研究結果： 與單獨的最佳藥物治療相比，血栓切除術顯示出更好的功能預後和更低的死亡率。
- LASTE 試驗 (2024)：
長期預後的持續影響：
- SELECT2、TENSION 和 TESLA 試驗 (2024)： 這些試驗的長期結果顯示血管內治療後對預後的持續影響。
技術優化的反思：
- 球囊引導導管的使用：
- 既往觀點： 球囊引導導管可以阻止和逆轉血流，進而可能改善再灌注品質，縮短手術時間，並最終改善臨床預後。
- PROTECT-MT 試驗 (2024)結果不支持：
- 研究設計： 這是一項隨機試驗，比較了使用球囊引導導管與傳統引導導管進行血栓切除術的療效。
- 研究結果： 該試驗被早期終止，因為發現使用球囊引導導管治療的患者比使用傳統引導導管的患者的功能預後更差。
- 重要意義： 該結果與預期相反。
- 補救性血管成形術或支架置入術：
- 既往觀點： 顱內動脈粥狀硬化性疾病在亞洲人群中特別普遍，它可能是血栓切除術失敗的原因，可能需要補救治療。對於再灌注失敗的患者，補救性血管成形術或支架置入術一直被視為一種有前途的補救治療。
- ANGEL-REBOOT 試驗 (2024)不支持：
- 研究對象： 針對血栓切除術後再灌注失敗或有再閉塞風險的患者。
- 研究結果： 顯示補救性血管成形術或支架置入術並未改善臨床預後，反而增加了併發症。
- 重要意義： 這一發現不支持對患有顱內動脈粥狀硬化性疾病的患者加用補救性血管成形術或支架置入術。
- 球囊引導導管的使用：
Headache research in 2024: new data on migraine prevention
抗 CGRP 療法的新進展
早期治療的重要性：
- APPRAISE 試驗：
- 研究目的： 比較 erenumab（一種抗 CGRP 單株抗體）與標準口服預防藥物在既往未對 1-2 種預防性治療產生反應的陣發性偏頭痛患者中的療效、耐受性、患者依從性和患者滿意度。
- 主要結果： 在 12 個月時，與接受標準口服預防治療的患者相比，接受 erenumab 治療的患者持續接受初始治療且每月偏頭痛天數減少 50% 或以上的可能性高 6.48 倍。
- 次要結果： 接受 erenumab 治療的參與者達到相關臨床改善（根據患者總體變化印象量表衡量）的可能性也高 13.75 倍。
- 結論： 在疾病的早期階段，當患者尚未發展成慢性偏頭痛時，使用 erenumab 與比傳統的非特異性預防療法更好的結果相關。
- EUREkA 聯盟研究：
- 研究設計： 納入 5818 名參與者的歐洲大型真實世界研究。
- 研究結果： 基線每月偏頭痛天數較少的患者對抗 CGRP 單株抗體的反應更好。
- 德國 erenumab 可近性改變前後的研究：
- 研究內容： 分析在德國 erenumab 可近性改變前後，每月頭痛天數減少超過 50% 的患者比例。
- 研究結果： 當作為第一線治療而不是第六線治療時，對 erenumab 產生反應的可能性從 40.6% 增加到 60.0%。
- 治療指引更新： 這些數據促使歐洲頭痛聯盟和美國頭痛學會更新了建議和共識聲明，現在認為應將抗 CGRP 療法作為偏頭痛預防的一線療法，並且也對國際頭痛學會的全球實務建議指南產生了影響。
其他治療靶點
腦垂體腺苷酸環化酶活化多肽 (pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide，PACAP) 作為潛在靶點：
- Lu AG09222 的研究：
- 藥物介紹： Lu AG09222 是一種針對 PACAP 配體的人源化單株靜脈注射抗體。
- 研究設計： 一項 2 期、雙盲、隨機、安慰劑對照試驗。
- 研究對象： 該試驗納入了已嘗試過 2-4 種預防性偏頭痛治療但沒有明顯效果的參與者。
- 研究過程： 該試驗包括一個為期 4 週的治療期（在此期間，參與者接受單次靜脈輸注 Lu AG09222 或安慰劑）和一個為期 8 週的追蹤期。
- 研究結果： 在整個治療中，每月偏頭痛天數的基線平均值為 16.7 天，在 Lu AG09222 750 毫克組中，第 1 至 4 週的平均變化為 -6.2 天，在安慰劑組中為 -4.2 天（差異為 -2.0 天；95% CI -3.8 至 -0.3；p=0.02），並且具有良好的耐受性，支持繼續進行 3 期試驗。
- Lu AG09222 的研究：
內源性大麻素系統的作用：
- 研究方向： 抑制內源性大麻素水解的酶抑製劑可能會干擾偏頭痛相關疼痛的潛在機制。
- AKU-005 的研究：
- 藥物介紹： AKU-005 是一種雙重脂肪酸醯胺水解酶和單醯甘油脂肪酶抑製劑，是內源性大麻素活性的有效抑製劑。
- 研究方法： 目前已在硝酸甘油偏頭痛動物模型中對其進行了測試。
- 研究結果： 表明 AKU-005 具有抗偏頭痛作用，儘管這些作用似乎是由於 CGRP 合成和炎症的減少所介導的。
頭痛機制的研究
偏頭痛機制中的性別差異：
- 研究方向： 在偏頭痛的小鼠模型中，研究三叉神經節傷害感受器敏感化和偏頭痛樣疼痛行為的機制是否存在性別差異。
- 研究發現： 一種雄性特異性機制，即三叉神經節傷害感受器致敏和偏頭痛樣疼痛行為是由食慾素 B/OX2R 信號傳導介導的。
腦皮質擴散性抑制 (Cortical Spreading Depression, CSD) 與偏頭痛疼痛的關聯：
- 研究方法： Martin Kaag Rasmussen 及其同事在囓齒動物模型中進行了研究。
- 研究結果： CSD 可誘導腦脊髓液 (CSF) 中約 11% 的蛋白質組發生改變，並上調可直接激活三叉神經節受體的蛋白質。從暴露於 CSD 的動物身上收集的腦脊髓液也能激活單純小鼠的三叉神經節，表明在 CSD 期間釋放並透過腦脊髓液運輸的蛋白質可以激活周邊神經系統，特別是三叉神經，從而可能引發偏頭痛。